蔣奡，茅愛(ài)武，王忠敏

1 概述

胃、十二指腸的狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄。良性狹窄多由胃或十二指腸的病理性改變引起，包括術(shù)后狹窄、化學(xué)燒灼導(dǎo)致的狹窄、腫瘤放療后的瘢痕狹窄及功能性狹窄等［1］。惡性狹窄或梗阻大多是由胃、十二指腸以及周?chē)K器腫瘤浸潤(rùn)、壓迫所引起?？煞譃槲噶鞒龅缾盒怨Ｗ杓靶g(shù)后胃空腸吻合口梗阻。惡性胃、十二指腸梗阻可以導(dǎo)致頑固性嘔吐及營(yíng)養(yǎng)不良［2］。治療惡性胃、十二指腸狹窄傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法（胃空腸吻合術(shù)）對(duì)患者損傷較大，由于腫瘤引起梗阻時(shí)往往已是病程進(jìn)展晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉(zhuǎn)移，即使是通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，也會(huì)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

經(jīng)口置入自膨脹式金屬支架最早應(yīng)用于治療食管狹窄，現(xiàn)在越來(lái)越多用于治療惡性胃、十二指腸梗阻［3-8］。Keymlin等［9］及Stracker等［10］分別于1993年和1995年報(bào)道采用金屬支架治療胃十二指腸惡性梗阻取得成功。Jeurnink等［11］關(guān)于胃、十二指腸支架置入和胃空腸吻合術(shù)在治療胃流出道梗阻方面的比較的薈萃分析顯示，對(duì)于預(yù)期生存期較短的患者行支架置入治療較手術(shù)更為理想。

2 胃十二直腸支架的種類(lèi)

用于治療胃、十二指梗阻的支架的材質(zhì)，有塑料支架、不銹鋼絲支架，現(xiàn)在多為鎳鈦記憶合金支架。金屬支架有Ultraflex支架（Boston Scientific）、鎳鈦記憶合金支架、TTS（Through the scope）腸道支架、鎳鈦-S幽門(mén)支架（Taewoong Medical），Hercules幽門(mén)支架（S&G Biotech，Gyeonggi-do，韓國(guó)），Hanarostent支 架（MI Tech，Kyunggi-do，韓 國(guó)），Wallflex Enteral Duodenal（Boston Scientific），Song stent（Stentech）等，其中塑料支架多用于良性狹窄，線(xiàn)圈狀鎳鈦合金支架有非常獨(dú)特的緊密的線(xiàn)圈設(shè)計(jì)，使得腫瘤浸潤(rùn)及移位的發(fā)生率都相對(duì)較低，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持管腔通暢。TTS（經(jīng)內(nèi)鏡鉗道）支架置放時(shí)比線(xiàn)圈狀支架容易，但腫瘤組織容易沿其未覆膜的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)入管腔［12］。

操作者必須熟悉不同種類(lèi)的支架的特點(diǎn)，如編織型支架（如絕大多數(shù)的TTS支架）在完全釋放時(shí)會(huì)縮短從而導(dǎo)致支架移位，而非編織型支架由于其獨(dú)特的工程結(jié)構(gòu)，則較少出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。

Cheng等［1］報(bào)道110例上消化道良性狹窄的患者行自膨脹式金屬支架置入治療，其中30例行永久性金屬支架植入治療，80例行臨時(shí)金屬支架置入治療（置入后3～7 d將支架撤除），其認(rèn)為對(duì)于功能性狹窄的患者宜使用永久性金屬裸支架，永久部分覆膜支架中、遠(yuǎn)期治療效果并不理想，可能是因?yàn)橐装l(fā)生反流及支架移位，而臨時(shí)性部分覆膜支架治療良性狹窄的中、遠(yuǎn)期治療效果較為理想。

在胃、十二指腸惡性梗阻的情況下，腫瘤組織容易沿金屬裸支架網(wǎng)隙浸潤(rùn)，管腔狹窄情況出現(xiàn)較早，置入后3～6周上皮增生，支架移位的風(fēng)險(xiǎn)將明顯降低。選擇覆膜支架可以減少腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致的支架再狹窄，卻較容易因胃腸蠕動(dòng)而發(fā)生支架移位，覆膜支架多用于治療惡性腫瘤導(dǎo)致的瘺、醫(yī)源性穿孔及術(shù)后滲漏等?，F(xiàn)在可以用于胃十二指腸的覆膜支架有Song支架（Stentech）、鎳鈦-S幽門(mén)支架（Taewoong醫(yī)療）、Hanarostent支架（MI科技）等。金屬支架可由不銹鋼絲及鎳鈦合金制成。不銹鋼絲以多絲編織，兩端呈網(wǎng)刺，其順應(yīng)性及張力均較差，不適宜置入彎曲及蠕動(dòng)多變的腸管而較少使用。鎳鈦合金絲以單絲編織，具有良好的順應(yīng)性，適宜在彎曲腸管中應(yīng)用。鎳鈦合金絲具有記憶功能，低溫處理后柔軟性好，37℃時(shí)恢復(fù)彈力和支撐力，故目前十二指腸降段及水平段應(yīng)用的支架多為鎳鈦合金支架，因?yàn)槲甘改c結(jié)構(gòu)彎曲，故支架移位發(fā)生在未行手術(shù)切除的惡性胃、十二指腸梗阻部位較惡性食管梗阻部位多見(jiàn)。Subharwal等［13］比較了31例金屬裸支架和29例覆膜金屬支架在治療胃流出道梗阻方面療效的差異，其中晚期并發(fā)癥如再梗阻、移位方面大致相同，但覆膜支架組在支架移位和支架破裂方面較裸支架組為多。

3 胃十二指腸支架置入的適應(yīng)證及禁忌證［14-15］

3.1 適應(yīng)證

3.1.1 良性狹窄術(shù)后狹窄、化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的狹窄、腫瘤放療后的瘢痕狹窄、功能性狹窄。

3.1.2 原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的惡性狹窄胃竇癌、十二指腸腫瘤、胰腺癌、膽管癌、淋巴瘤等。

3.1.3 術(shù)后狹窄術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的內(nèi)在性或外壓性胃、十二指腸和近端空腸的惡性狹窄、與周?chē)M織之間的惡性瘺。

3.2 禁忌證

腹膜炎、腹膜癌、遠(yuǎn)端小腸梗阻、腸缺血；膿毒血癥以及出凝血功能異常。

4 胃十二指腸支架置入操作方法及技術(shù)

支架置入方法大致可分兩種：介入法和內(nèi)鏡法。介入法大多數(shù)情況在透視引導(dǎo)下即可完成支架置入，然而當(dāng)病變?cè)谶h(yuǎn)端十二指腸時(shí)，可以聯(lián)合塑料套管加強(qiáng)支撐作用（類(lèi)似內(nèi)鏡輔助），操作前應(yīng)先行鼻胃管減壓。

4.1 胃流出道支架置入操作

①送入導(dǎo)絲，經(jīng)口將超滑導(dǎo)絲連同導(dǎo)管送入胃內(nèi)，將導(dǎo)管沿胃體大彎送至幽門(mén)部；旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使之沿導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸（對(duì)導(dǎo)絲插入困難者借助胃鏡送入導(dǎo)絲），過(guò)狹窄段并盡可能深入空腸，然后撤出導(dǎo)絲。②送入帶有刻度的球囊導(dǎo)管并注入水溶性對(duì)比劑以顯示狹窄段情況并測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度；③釋放支架，支架兩端應(yīng)超出狹窄段1～2 cm，以保證狹窄段完全在支架內(nèi)。④支架置入后退出輸送器保留導(dǎo)絲，吞服水溶性對(duì)比劑觀察狹窄段支架通暢情況，排除穿孔。

4.2 胃癌術(shù)后吻合口梗阻的支架置入操作［16］

①DSA下經(jīng)口引入導(dǎo)管導(dǎo)絲達(dá)殘胃內(nèi)，注入對(duì)比劑確定導(dǎo)管在殘胃內(nèi)，明確外科手術(shù)術(shù)式。②評(píng)估輸入、輸出襻的情況，注入對(duì)比劑，觀察對(duì)比劑通過(guò)情況，直到對(duì)比劑達(dá)回盲部。③如導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入輸入襻有困難，應(yīng)用球囊充分?jǐn)U張，然后在輸出襻吻合口置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，撤出軟導(dǎo)絲，放入斑馬導(dǎo)絲，引入球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)球囊擴(kuò)張時(shí)受壓情況判斷狹窄段長(zhǎng)度，選擇合適的支架，確認(rèn)支架兩端均超出狹窄段1～2 cm。

5 胃、十二直腸支架置入并發(fā)癥及其處理

5.1 胃或腸壁損傷出血

與操作不當(dāng)有關(guān)。選擇柔韌性強(qiáng)的輸送系統(tǒng)，操作輕柔以避免或減少并發(fā)癥發(fā)生率。

5.2 腸壁破裂穿孔

在支架釋放過(guò)程中由于腫瘤自身因素可能造成穿孔或因?yàn)椴僮鞑划?dāng)所致，操作時(shí)應(yīng)將X線(xiàn)定位與CT顯示的病變部位情況相結(jié)合，避免粗暴操作。

5.3 胰腺炎及阻塞性黃疸

網(wǎng)狀支架極少發(fā)生，在進(jìn)行胰、膽管部位操作時(shí)避免使用帶膜支架。

5.4 支架移位脫落

大多是因?yàn)橹Ъ苓x擇不當(dāng)或放置不當(dāng)。單絲編織的網(wǎng)狀支架脫落后常能自行排出體外，一般不需特殊處理。而向近端移位的支架可取出后重新放置，遠(yuǎn)端移位時(shí)可用使用異物鉗調(diào)整支架位置［3］。

5.5 再狹窄

單純支架治療再狹窄發(fā)生時(shí)間較早，配合病因治療可延遲或防止再狹窄的發(fā)生。再狹窄發(fā)生時(shí)可經(jīng)原支架再套入1枚支架。

Katsanos等［17］對(duì)國(guó)外胃、十二指腸自膨脹式金屬支架置入并發(fā)癥的薈萃分析結(jié)果（表1）。

表1 胃十二指腸自膨式金屬支架并發(fā)癥及其發(fā)生率

6 臨床療效

內(nèi)支架介入治療是指應(yīng)用內(nèi)支架置入技術(shù)對(duì)狹窄或梗阻的部位進(jìn)行擴(kuò)張使通道再建立的一種治療方法［3］，良性狹窄多使用臨時(shí)支架，惡性狹窄則使用永久支架。胃、十二指腸自膨式金屬支架與外科手術(shù)比較，優(yōu)點(diǎn)在于住院時(shí)間縮短，甚至可以在門(mén)診操作；胃腸道功能恢復(fù)快；費(fèi)用相對(duì)較低；并發(fā)癥較少。

6.1 胃流出道支架

高達(dá)40%無(wú)法行手術(shù)治療的胃癌患者可能會(huì)發(fā)展至胃十二指腸流出道梗阻［18］?，F(xiàn)在臨床上有多種形狀的鎳鈦金屬支架可以用于治療胃流出道梗阻，Kim等［19］報(bào)道對(duì)213例無(wú)法手術(shù)切除的胃十二指腸惡性梗阻的患者置入了自膨式金屬雙支架（2枚金屬支架套疊組成雙支架，內(nèi)為鎳鈦合金裸支架，外為半覆膜鎳鈦合金支架，覆膜層為尼龍），術(shù)后予以化療。在隨訪的657 d內(nèi)，患者中位生存期為99 d，平均生存期為159 d，中位支架通暢時(shí)間為270 d，平均通暢時(shí)間為324 d。Shi等［20］報(bào)道應(yīng)用新設(shè)計(jì)的半覆膜近端大杯口鎳鈦合金支架治療13例胃流出道梗阻患者，平均隨訪6.5個(gè)月，隨訪期內(nèi)支架無(wú)移位、未發(fā)生再梗阻，證實(shí)半覆膜近端大杯口鎳鈦合金支架在治療胃流出道梗阻方面，可以有效減少支架移位、腫瘤浸潤(rùn)，并可增加胃竇部的排空速率。王峰等［21］報(bào)道20例患者中，有2例患者經(jīng)過(guò)口腔送入支架失敗后改采用經(jīng)皮胃造瘺口置入十二指腸支架成功。其中16例患者先出現(xiàn)梗阻性黃疸，植入膽道支架一段時(shí)間后又出現(xiàn)十二指腸梗阻，經(jīng)口置入十二指腸支架橫跨膽道支架或壺腹開(kāi)口后，并未引起梗阻性黃疸，這說(shuō)明盡管十二指腸支架可能與膽道支架重疊或覆蓋壺腹開(kāi)口，但由于支架的網(wǎng)眼，所以未影響膽道支架的引流。近85%的胰腺癌患者是不可行手術(shù)治療的，且近1/5將會(huì)發(fā)展為十二指腸梗阻［22］。胰頭部、壺腹部和十二指腸的腫瘤可以同時(shí)或先后累及膽道和十二指腸，這類(lèi)患者大多已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，臨床治療也較為棘手。惡性十二指腸梗阻的患者多同時(shí)出現(xiàn)或在十二指腸梗阻癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)出現(xiàn)膽管梗阻的情況［23-25］，可以行膽道和十二指腸的雙支架置入治療，既解決進(jìn)食問(wèn)題，又解除了膽道梗阻，具有一定的療效［26-28］。Mutignani等［29］報(bào)道在其的研究中，對(duì)于同時(shí)有膽道及十二指腸梗阻的病例，先置入十二指腸支架，再置入膽道支架，盡管超過(guò)一半的病例十二指腸乳頭被十二指腸支架覆蓋，但操作成功率仍達(dá)95%，證實(shí)通過(guò)十二指腸自膨式金屬支架的網(wǎng)眼置放膽道支架技術(shù)上可行，并且成功率較高。

7 術(shù)后吻合口狹窄支架

胃癌手術(shù)術(shù)后胃腸道重建有多種方式和方法，基本分為畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。患者雖然行胃癌的根治術(shù)，但依然有部分患者復(fù)發(fā)［30-31］。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者因可能同時(shí)存在吻合口外的轉(zhuǎn)移灶及再次手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題無(wú)法接受再次手術(shù)［32］，創(chuàng)傷相對(duì)較小的支架置入術(shù)是理想的治療方法，但此時(shí)支架置入較原發(fā)胃癌的支架置入困難，因?yàn)榛颊呓馄式Y(jié)構(gòu)已經(jīng)改變。Wu等［33］對(duì)8例術(shù)后吻合口狹窄同時(shí)累及輸入及輸出襻的患者置入了“Y”型支架，這8例患者的胃流出道梗阻評(píng)分得到顯著改善，所有患者的身體狀況都得到明顯改善，且沒(méi)有嚴(yán)重的支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)“Y“型自膨脹式金屬支架在治療畢Ⅱ式術(shù)后的同時(shí)累及輸入襻及輸出襻的惡性梗阻的治療方面是安全、有效的。

8 新材料及新理論

當(dāng)前支架材料和形式進(jìn)展較多，如藥膜支架、放射性粒子支架、納米銀粒支架［34-35］，已經(jīng)在腫瘤狹窄方面有所應(yīng)用。例如藥膜支架，雖然尚無(wú)明確文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用于治療胃、十二指腸狹窄，但國(guó)外Suk等［34］報(bào)道了對(duì)21例患者采用覆紫杉酚藥物膜的金屬支架治療惡性膽管梗阻，由于紫杉酚的穩(wěn)定釋放，該支架起到了局部抗腫瘤增生的作用，故未來(lái)胃、十二指腸支架可能會(huì)在藥膜支架方向有所發(fā)展，從而在機(jī)械性支撐的同時(shí)對(duì)腫瘤組織起到一定的治療作用。對(duì)于胃、十二指腸支架，其支架骨架可以向更好的生物相容度、低刺激、可降解等方向研究，現(xiàn)在可降解食管支架治療食管良性狹窄方面已有應(yīng)用，可降解支架置入體內(nèi)后理論上可自行降解，不必再次操作取出，故不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)在FDA批準(zhǔn)使用的可吸收材料：Poly（L-lactide），

Poly（D-lactide），Poly（D，L-lactide），Polyglycolide and Poly（lactide-co-glycolide），國(guó) 外Toyohiko Tanaka等［36］對(duì)2例胃十二指腸良性狹窄患者使用了新型可降解的聚乳酸單絲機(jī)織支架，經(jīng)測(cè)試該可降解支架的支撐力高于Wall stent支架（117比VS 105 gf）及ZA支架（117 gf比58 gf）。置放時(shí)沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，且在隨后的6個(gè)月的隨訪期內(nèi)未發(fā)生再發(fā)狹窄，表明該新型可降解支架在治療良性胃十二指腸狹窄患者時(shí)較為有效。這些材料制作治療良性胃、十二指腸狹窄的支架可能是未來(lái)的趨勢(shì)。

現(xiàn)在各學(xué)科的在支架研究方面多有交叉，未來(lái)胃、十二指腸支架的方向是易膨脹、易固定，方便移除、不影響正常的胃十二指腸蠕動(dòng)還能夠恢復(fù)病變部位胃、十二指腸的功能，使其功能接近正常。

9 展望

現(xiàn)在胃、十二指腸支架的應(yīng)用越來(lái)越多，臨床上現(xiàn)在使用各種胃、十二指腸支架各具優(yōu)缺點(diǎn)，但大體還是圍繞物理支撐展開(kāi)，但并發(fā)癥較多，亟待解決問(wèn)題也較多。裸支架存在的問(wèn)題是易發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)，覆膜支架則易移位，未來(lái)的支架應(yīng)該合理設(shè)計(jì)覆膜部分與裸支架部分的比例，以達(dá)到較低的腫瘤浸潤(rùn)率及移位率。

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