黃志志

病例簡介

患者男，64歲。主因“突發(fā)頭暈、進(jìn)食嗆咳、站立不穩(wěn)2 d”于2011年5月1日入院?；颊邿o明顯誘因下突發(fā)頭暈，站立不穩(wěn)，頭重腳輕感，如酒醉感，行走不能；進(jìn)食嗆咳、言語含糊不清。伴有惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、耳聾等。平臥時(shí)上述癥狀可以減輕，坐起或站立可以誘發(fā)加重。無肢體麻木、偏癱等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“頸椎病”，給予治療2 d（具體用藥不詳）后癥狀無明顯改善。為了進(jìn)一步診療而轉(zhuǎn)診我院。2011年5月1日在門診經(jīng)頭顱CT檢查未見異常。門診擬診“腦梗死？”收住入院。

既往史：患者否認(rèn)既往有高血壓病、糖尿病、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，無吸煙及飲酒史。否認(rèn)頭頸部外傷史。

入院查體：體溫36.8℃，呼吸19次/min，脈搏72次/min，左上肢血壓150/80 mmHg，右上肢血壓140/70 mmHg，正力體型，自動體位。心、肺、腹檢查未發(fā)現(xiàn)異常。頸部未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清晰，構(gòu)音不良，額紋對稱，雙眼裂等大，雙瞳孔等大，對光反射靈敏，眼球水平震顫；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，咽反射遲鈍；四肢肌力5級；深淺感覺檢查未見異常；共濟(jì)運(yùn)動：右側(cè)指鼻試驗(yàn)陽性，右側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)陽性；站立不能，醉漢步態(tài)；雙側(cè)病理征未引出。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分4分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院次日，血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，凝血功能未見異常；血脂：三酰甘油2.53 mmon/l偏高（正常值0.45～1.81 mmol/L），低密度脂蛋白3.07 mmol/L（正常值2.07～3.10 mmol/L）；空腹血糖12.7 mmol/L（4.2～6.1 mmol/L），診斷：糖尿病。2011年5月2日心電圖提示：心率58次/min，竇性心動過緩。2011年5月1日門診頭顱CT檢查未見異常。入院后2011年5月3日頭顱MRI未見明顯異常。經(jīng)患者及家屬同意，2011年5月4日全腦DSA檢查，右鎖骨下動脈造影，可見右椎動脈起始部殘端，右側(cè)椎動脈自V1段閉塞，遠(yuǎn)端未見顯影；左側(cè)椎動脈造影，可見右側(cè)椎動脈V4段顯影（圖1）。

圖1 椎動脈DSA圖像

診斷：①后循環(huán)缺血，定位：腦干及小腦，定性：缺血性腦血管病；定因：動脈粥樣硬化，責(zé)任病變血管：右側(cè)椎動脈起始段閉塞；發(fā)病機(jī)制：動脈粥樣硬化性血栓形成，低血流灌注；②高血壓病1級，極高危；③2型糖尿病。

治療經(jīng)過：患者入院后給予阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/d；口服纈沙坦片80 mg/d，血壓控制在130/80 mmHg左右；餐前皮下注射胰島素控制血糖；同時(shí)改善微循環(huán)等治療，但是患者癥狀未明顯改變。2011年5月13日經(jīng)家屬同意行右側(cè)椎動脈閉塞介入再通術(shù)。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，連續(xù)服用3 d。經(jīng)局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右橈動脈及右股動脈穿刺，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，分別置入6 F橈動脈動脈鞘及8 F股動脈鞘。在大C臂透視下將6 F指引導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)橈動脈鞘送到右側(cè)鎖骨下動脈，用0.014英寸微導(dǎo)絲在龕影處反復(fù)試探，微導(dǎo)絲無法進(jìn)入椎動脈?？紤]右椎動脈開口較低，而且與鎖骨下動脈升段成直角發(fā)出，改經(jīng)股動脈入路，選用8 F指引導(dǎo)管套6 F指引導(dǎo)管（JR4），將6 F指引導(dǎo)管送到右鎖骨下動脈，用0.014英寸微導(dǎo)絲在鎖骨下動脈椎動脈殘端處試探，微導(dǎo)絲可以順利通過。先后用1.5、2.0 mm球囊擴(kuò)張，右椎動脈顯影良好。經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)，成功將3.0 mm×15 mm支架置入。DSA見右側(cè)椎動脈及基底動脈顯影良好（圖2），未見血管丟失。術(shù)后給予低分子肝素鈣5 000 u/12 h，皮下注射，連用3 d；氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d。術(shù)后當(dāng)天患者進(jìn)食嗆咳癥狀消失?；颊哂?011年5月16日出院，出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：構(gòu)音清晰，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，右側(cè)指鼻試驗(yàn)陰性，右側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)陰性；NIHSS評分1分?？梢宰约盒凶叨鲈?。出院后堅(jiān)持服用氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，監(jiān)測及控制血壓、血糖。4周后隨訪患者一般情況良好，癥狀完全消失；椎動脈彩超提示：右椎動脈支架血流通暢。目前隨訪未發(fā)生腦卒中。

圖2 恢復(fù)期DSA檢查圖像

討論

椎動脈閉塞性病變是缺血性腦血管病的重要病因。椎動脈狹窄患者發(fā)生缺血性事件后7 d內(nèi)再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于癥狀性頸動脈狹窄患者［1］。雖然藥物治療椎動脈狹窄的效果尚不明確［2］，外科治療效果也不佳，但是內(nèi)膜剝脫和血管重建的相對并發(fā)癥較高，因此藥物治療椎動脈狹窄仍然是主要的策略。美國2011年缺血性腦卒中預(yù)防指南建議：最佳藥物治療方案，包括抗血小板、他汀類藥物治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有患椎動脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中患者（Ⅰ類，B級證據(jù)）。顱外段椎動脈狹窄患者經(jīng)最佳藥物治療，仍然有癥狀，可以考慮血管內(nèi)治療和手術(shù)治療［3］。本例患者已經(jīng)通過最佳的藥物治療，癥狀仍然無改善。所以可以考慮選擇血管內(nèi)治療。已經(jīng)有相關(guān)椎動脈慢性閉塞再通的文獻(xiàn)報(bào)道，據(jù)陳艷等［4］報(bào)道，成功開通癥狀性椎動脈顱內(nèi)段慢性閉塞血管內(nèi)再通2例，技術(shù)上都取得成功。本例病史已經(jīng)超過溶栓治療的時(shí)間窗，也沒有達(dá)到慢性閉塞超過3個(gè)月的時(shí)間。而且有明顯的后循環(huán)癥狀、體征及影像表現(xiàn)。診斷考慮后循環(huán)缺血。責(zé)任血管為右側(cè)椎動脈，右側(cè)小腦后下動脈低灌注，供血區(qū)腦細(xì)胞仍然存活。所以，該病例成功開通后患者癥狀消失，獲益明顯。而腦血管閉塞再通的經(jīng)驗(yàn)相對缺乏，不能單純考慮閉塞血管本身再通，還要考慮栓塞等并發(fā)癥可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。Jeurnink等［5］在使用遠(yuǎn)端保護(hù)球囊情況下，開通8例閉塞頸動脈，仍然發(fā)現(xiàn)75%無癥狀患者術(shù)后磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）存在新發(fā)缺血病灶。本例為老年男性，有高血壓病，糖尿病，高脂血癥等多種腦血管病危險(xiǎn)因素，考慮動脈粥樣硬化性閉塞可能性大。右鎖骨下動脈造影見右椎動脈起始段殘端“尖頭”樣形態(tài)，可能有較高的介入再通的成功率。左側(cè)椎動脈造影，可見右側(cè)椎動脈V4段顯影。提示右椎動脈V4段良好。同時(shí)開通右橈動脈及股動脈入路?？梢赃x擇不同入路進(jìn)行試探，提高手術(shù)成功機(jī)會。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)椎動脈內(nèi)有血栓形成，可以經(jīng)過橈動脈用球囊將鎖骨下動脈近端閉塞后才進(jìn)行椎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)?？梢匀藶闀簳r(shí)建立鎖骨下動脈盜血?？赡軠p少或避免造成椎基底動脈系統(tǒng)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本例經(jīng)過小球囊預(yù)擴(kuò)后，右椎動脈顯影，血流緩慢，但是管腔顯影清晰，未見有血栓形成的征象。所以沒有進(jìn)行鎖骨下動脈閉塞處理。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)，可以考慮使用近端腦保護(hù)裝置?？赡苁故中g(shù)更安全?？傊?，癥狀性椎動脈閉塞的患者，如果還沒有明顯的腦梗死病灶，應(yīng)該盡快給予血運(yùn)重建。目前椎動脈顱外段閉塞病變再通術(shù)在國內(nèi)鮮有報(bào)道，該病例經(jīng)過充分的術(shù)前評估，取得手術(shù)的成功，結(jié)果滿意。

［1］Flossmann E，Rothwell PM.Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic attack and minor stroke［J］.Brain，2003，126：1940-1954.

［2］Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352：1305-1316.

［3］杜萬良，欒璟煜，王春育，等.美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南［J］.中國卒中雜志，2011，06：53-86.

［4］陳艷，劉麗，高小梅，等.癥狀性椎動脈顱內(nèi)段慢性閉塞血管內(nèi)再通二例［J］.中國腦血管病雜志，2009，6：154-157.

［5］Shojima M，Nemoto S，Morita A，et al.Protected endovascular revascularization of subacute and chronic total occlusion of the internal carotid artery［J］.Am J Neuroradiol，2010，31：481-486.