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        自主神經(jīng)功能指標(biāo)對心臟性猝死的預(yù)測價(jià)值

        2013-06-13 00:42:08章志玲梅志亮周淑蘭
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年10期
        關(guān)鍵詞:室顫危組竇性心

        章志玲,梅志亮,周淑蘭

        (江西省人民醫(yī)院干部病房心血管一科,南昌 330006)

        心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)是患者癥狀出現(xiàn)后1 h 之內(nèi)的院外、急診室或到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的死亡[1],任何心臟病均可引起,可能是由于室速、室顫、心臟停搏或非心律失常性等原因所致[2],具有突發(fā)、迅速及病死率高的特點(diǎn)。所以,目前SCD 研究的重點(diǎn)在于早期預(yù)防和預(yù)測,從而減少病死率及住院率。有研究[3]發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)失衡與心臟性猝死有關(guān)。 本研究旨在探討反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)即心律變異性(HRV)和心率震蕩(HRT)對心臟性猝死的預(yù)測價(jià)值。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇2008 年1 月至2010 年1 月在江西省人民醫(yī)院住院的猝死高?;颊撸ㄢ栏呶=M)50 例,男38 例,女12 例,年齡31~81(65.8±14.0)歲。 均為有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者。 所有患者1 個(gè)月內(nèi)均接受24 h 動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查,且Holter 記錄中有單發(fā)室性期前收縮(VPC)。 剔除基本心律為非竇性心律、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅱ度或完全竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、Holter 記錄效果差、記錄數(shù)據(jù)不足或丟失以及無單發(fā)VPC 的患者。另選擇本院無明顯器質(zhì)性心臟病患者(對照組)50 例,男36 例,女14 例,年齡25~78(67.3±13.3)歲。 1 個(gè)月內(nèi)接受Holter 檢查,且Holter 記錄中有單發(fā)室性VPC。 2組患者的性別及年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

        1.2 指標(biāo)測量方法和標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 測量方法

        2組均采用Holter(Century3000)進(jìn)行檢測。 利用Century3000 分析軟件采集標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)域指標(biāo)(SDNN)、竇性心率震蕩的心率起始(TO)及心率斜率(TS)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

        1.2.2 測量指標(biāo)

        SDNN:是HRV 的一個(gè)重要指標(biāo),指全部竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差。SDNN 與24 h 平均心率值可通過MGY-HT 分析軟件系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲得。 通常SDNN>100 ms 反映HRV 良好,SDNN<50 ms 反映HRV 較差,SDNN=50~100 ms 則反映HRV 尚好。

        TO:代表VPC 后竇性心率的加速現(xiàn)象,通過VPC 前后正常RR 間期的相對變化進(jìn)行定量分析。TO 計(jì)算公式為:TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)×100%。TO 的中性值為0%,TO<0%表示室性VPC 后初始竇性心率加速;TO≥0%則表示室性VPC 后不存在初始心率的加速現(xiàn)象[4]。

        TS:為竇性心率加速后的竇性心率減速現(xiàn)象。首先測定VPC 后的前20 個(gè)竇性心律的RR 間期值,以RR 間期值為縱坐標(biāo),RR 間期序號為橫坐標(biāo),繪制RR 間期值分布圖;再依次用任意連續(xù)5 個(gè)序號竇性心律的RR 間期值計(jì)算并做出回歸線,依次做出16 條回歸線,其中正向的最大斜率即為TS的結(jié)果。 TS 值以每個(gè)RR 間期的ms 變化值表示,中性值為2.5 ms·RR 間期(RRI)-1, 當(dāng)TS>2.5 ms·RRI-1時(shí),竇性心率存在減速現(xiàn)象;TS≤2.5 ms·RRI-1時(shí),則表示竇性心率不存在減速現(xiàn)象[5]。

        1.3 隨訪

        采用門診、電話等形式進(jìn)行隨訪,3 個(gè)月隨訪1次,隨訪2 年,終點(diǎn)事件為心臟猝死或室顫。 猝死高危組根據(jù)是否發(fā)生終點(diǎn)事件分為惡性心律失常組及非惡性心律失常組。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 猝死高危組與對照組SDNN、TO 及TS 變化的比較

        猝死高危組SDNN、TS 均明顯低于對照組,TO 高于對照組(均P<0.05)。 見表1。

        表1 猝死高危組及對照組SDNN、TO、TS 變化的比較

        2.2 惡性心律失常組與非惡性心律失常組SDNN、TO、TS 變化的比較

        猝死高危組中12 例發(fā)生SCD(冠心病6 例,擴(kuò)張性心臟病5 例,長QT 綜合征1 例)。 惡性心律失常組的TS 明顯低于非惡性心律失常組(P<0.05);2組SDNN 及TO 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

        表2 惡性心律失常組與非惡性心律失常組SDNN、TO 及TS 的比較

        3 討論

        心臟的正常節(jié)律是通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡維持,交感神經(jīng)活性增強(qiáng)通過降低室顫閾值導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生,而迷走神經(jīng)通過提高室顫閾值對心臟具有保護(hù)作用,這一平衡失調(diào)就易引起SCD。 目前,反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)有HRV 和HRT,兩者之間有相似之處,都能通過心率的變化及衍生指標(biāo)進(jìn)行檢測和評估,均能提供心臟自主神經(jīng)的量化信息。 但它們測定的是不同的生理方面:HRV 是人體在日常生活中遇到的各種刺激后自主神經(jīng)張力的變化;HRT 則更多地反映自主神經(jīng)對壓力感受器激活產(chǎn)生應(yīng)答的反射能力[6]。顯然,HRT 檢測是更加細(xì)微刺激引起的變化,準(zhǔn)確度更高,這也是本研究得出TS 預(yù)測SCD 的地位優(yōu)于SDNN 的原因。HRT 的2 個(gè)參數(shù)TO 和TS 相對獨(dú)立地反映了VPC后的竇性心率先加速后減速的變化,本研究與文獻(xiàn)[4]研究結(jié)果一致,均提示TS 預(yù)測能力強(qiáng)于TO,這可能與迷走神經(jīng)損傷程度不同有關(guān)。

        本研究樣本量小,隨訪時(shí)間不長,今后還要增加樣本量,隨訪還要繼續(xù)。 隨著樣本量的增加,隨訪時(shí)間的延長,可能會有新的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

        [1]Goldberger J J,Cain M E,Hohhloser S H,et al.American heart association/american college of cardiology foundation/heart rhythm society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for Identifying patients at risk for sudden cardiac death[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(14):1179-1199.

        [2]Pratt C M,Greenway P S,Schoenfeld M H,et al.Exploration of the precision of classifying sudden cardiac death:implications for the interpretation of clinical trials [J].Circulation,1996,93(3):519-524.

        [3]Algra A,Tijssen J G,Reolandt J R,et al.Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death[J].Circulation,1993,88(1):180-185.

        [4]Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

        [5]張德強(qiáng),黃捷英,方業(yè)明,等.竇性心率震蕩現(xiàn)象對急性心肌梗死后患者死亡預(yù)測價(jià)值的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2005,33(10): 903-906.

        [6]Bonnemeier H,Wiegand U K,Friedlbinder J,et al.Reflex cardiac activity in ischemi and reperfusion:heart rate turbulence in patients undergoing direc percutaneous coronary intervention for acute myocardia infarction[J].Circulation,2003,108(8):958-964.

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