李關(guān)華

(羅定市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 羅定 527200)

婦女妊娠期在胎盤分泌的激素影響下，血液處于高凝狀態(tài)，這一改變在產(chǎn)前尤其明顯。這一生理變化能夠在胎盤剝離時起到生理性止血的作用，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。但這種變化也增加了血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)致圍產(chǎn)期血栓性疾病的發(fā)病率大大增加。既往調(diào)查研究提示:孕產(chǎn)婦圍生期深靜脈血栓發(fā)病率較未孕婦女增加［1］。若產(chǎn)婦高凝狀態(tài)未得到改善同時發(fā)生了嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥(如胎盤早剝等)，凝血因子進一步消耗則可能導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)的發(fā)生［2］。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，在孕婦臨產(chǎn)前進行血液凝固有關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測有助于了解晚孕婦女凝血狀態(tài)，在預(yù)防和治療圍產(chǎn)期血栓性疾病以及DIC 防治中有著重要意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究組:選取2012 年1 月至2012 年12 月于本院產(chǎn)科門診規(guī)律產(chǎn)檢的健康臨產(chǎn)孕婦(均為妊娠38 周以后臨產(chǎn))，共157 例。排除:有心、肝、腦、腎及血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者;妊娠期使用過凝血藥，抗凝藥者;妊娠高血壓綜合征患者;妊娠糖尿病患者;既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者。對照組:同期在本院體檢的健康未孕婦女，共108 例。排除:有心、肝、腦、腎及血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者;半年內(nèi)曾使用過凝血藥，抗凝藥者;既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者。

1.2 研究方法

標(biāo)本采集:研究對象均取坐位，空腹采血，壓脈帶束縛時間小于1 min 抽取1.8 mL 靜脈血于含0.2 mL 109 mmol/L 枸櫞酸鈉的真空采血管中，采血完畢馬上輕柔混勻，3000 r/min 離心15 min，肉眼判斷標(biāo)本無溶血、脂血、黃疸現(xiàn)象。

檢測方法:輕吸取標(biāo)本上清2 h 內(nèi)于SYSMEX－CA－6000 全自動血凝儀上檢測APTT、PT、TT、Fib，并計算國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(International Normalized Ratio，INR)。INR = (患者PT/正常人平均PT)ISI。每日隨同樣本做高、中、低值樣本質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果滿意，操作過程嚴格按照儀器操作規(guī)程操作，檢測過程無異常。

1.3 儀器與試劑

SYSMEX－ CA－ 6000 全自動血凝儀，配套APTT、PT、TT、Fib 試劑均由杭州榮成醫(yī)療科技有限公司提供。所采用PT 試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)分別為1.25 (批號20091114);1.44 (批號20100422);1.20 (批號20100814)。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

研究組:年齡23～40 歲，平均28.3 歲;平均孕次:1.3 次;平均產(chǎn)次:1.2 次。對照組年齡20～42 歲，平均29.5 歲;平均孕次:1.2 次;平均產(chǎn)次1.2 次。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 凝血四項結(jié)果

研究組與對照組APTT、PT、TT、Fib 比較發(fā)現(xiàn):臨產(chǎn)婦女APTT、PT 顯著低于健康未孕婦女(P ＜0.05)，臨產(chǎn)婦女Fib 顯著高于對照組(P ＜0.05) (表1)。兩組TT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。而晚孕由PT 推算出的INR 詳見表1。

表1 晚孕婦女組與未妊娠婦女組凝血四項比較()

3 討 論

婦女妊娠期在胎盤分泌的激素影響下，血液的流變學(xué)發(fā)生變化，多種凝血因子的絕對含量和其中作為有酶活性的凝血因子的催化活性上升，血液呈高凝狀態(tài)。在由于血液的高凝狀態(tài)，產(chǎn)后胎盤剝離面血管內(nèi)迅速形成血栓止血。但是這種生理變化也增加了血栓形成及DIC 的風(fēng)險。有研究表明，孕產(chǎn)婦圍生期深靜脈血栓發(fā)病率較未孕婦女增加［3］;晚孕婦女凝血指標(biāo)發(fā)生改變導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)病率約為0.03%～0.13%［4］。早期發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)孕婦血液高凝狀態(tài)并及時給予相應(yīng)的干預(yù)則對預(yù)防和防止圍生期血栓性疾病，甚至急性DIC有較高的價值，對于減少圍生期血栓性及產(chǎn)科DIC有著十分重要的意義。

APTT、PT、TT、Fib 四項凝血功能指標(biāo)，是現(xiàn)如今臨床判斷血液凝固相關(guān)疾病的重要的診斷指標(biāo)［5－6］。PT 能反映血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的功能水平，是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗。APTT 主要反映內(nèi)源性凝血途徑的功能，即對因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ檢測的敏感指標(biāo)。TT 測定是反映在共同凝血途徑中纖維蛋白原在凝血酶的作用下生成為纖維蛋白的過程中是否存在異常的抵抗此過程的物質(zhì)。纖維蛋白原(Fib)是一種由肝臟合成的大分子糖蛋白，與血液的血流流變學(xué)特性及血小板聚集功能有密切關(guān)系，是反映血漿凝固狀態(tài)的一個指標(biāo)，纖維蛋白原升高反映機體纖溶活性有所降低，血液狀態(tài)為促進血栓形成。

本研究結(jié)果表明，臨產(chǎn)PT 明顯縮短，這說明在妊娠的生理過程中患者對外源性的凝血過程更加的敏感。同時也發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)婦女APTT 也顯著縮短。APTT 縮短常見于DIC 早期，血栓性疾病，和血栓前狀態(tài)的高凝狀態(tài)，APTT 能反應(yīng)凝血共同途徑中的Ⅱ、Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ，妊娠過程的影響是全身性的，并不是某一種單一的凝血因子增高或降低引起的PT 和APTT 的變化。值得注意的是，隨著剖宮產(chǎn)的病例數(shù)與日俱增，而手術(shù)產(chǎn)生外源性創(chuàng)傷本身就是一個啟動外源性凝血途徑的過程，再加上患者自身的外源性凝血途徑已經(jīng)因為妊娠過程有所增強，這樣就會導(dǎo)致雙重的外源性凝血途徑加強，患者本身的血液高凝狀態(tài)會表現(xiàn)的更加的明顯。這一現(xiàn)象對于臨床產(chǎn)科中發(fā)生在手術(shù)中或術(shù)后的DIC是起到促進作用的，因此產(chǎn)科應(yīng)該十分重視這一PT 縮短，特別是計劃手術(shù)生產(chǎn)的孕婦，盡管其沒有超出參考范圍和醫(yī)學(xué)決定水平。同時伴有PT 和APTT 都縮短的情況就需要考慮凝血過程中的DIC前期的高凝狀態(tài)和血栓前期。研究中我們還發(fā)現(xiàn):Fib 在臨產(chǎn)婦女血漿中的含量顯著高于未妊娠婦女組，這種升高可能是由于妊娠過程引起的身體各器官負擔(dān)加重而引發(fā)的一種急性反應(yīng)，也可能是由于激素水平發(fā)生變化而引起的Fib 上升。Fib 同時也是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在組織壞死和炎癥的時候也有增高。

妊娠過程中母體血液更加對凝血敏感的這一狀態(tài)，對孕婦具有保護意義，有助于生產(chǎn)后子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)和胎盤剝脫表面的止血，防止產(chǎn)后大出血［7］，加快產(chǎn)婦的恢復(fù)。生產(chǎn)的過程中的一些突發(fā)情況也會增加產(chǎn)婦的凝血與血栓性的并發(fā)生的發(fā)生，如胎盤早剝、妊娠高血壓、前置胎盤、羊水入血導(dǎo)致栓塞等，這些突發(fā)狀況都會引起組織損傷，導(dǎo)致促進凝血的組織凝血活酶類物質(zhì)進入產(chǎn)婦血液，激活產(chǎn)婦的凝血途徑，凝血因子會隨之大量耗竭，血小板也會發(fā)生凝集含量急劇下降，隨之導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)的極大激活，產(chǎn)婦的凝血傾向隨即轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅獌A向［8］，誘發(fā)DIC，并導(dǎo)致產(chǎn)婦由于并發(fā)的大出血而難以搶救。因此，分娩過程中如果有異常出血，產(chǎn)科應(yīng)該引起警覺，及時多次檢測反應(yīng)凝血功能的指標(biāo)并觀察期動態(tài)變化，預(yù)防DIC 或血栓性疾病的發(fā)生。

目前臨床上用來診斷DIC 前期的指標(biāo)有D－dimer、FM、TAT、F1 +2，在臨床上，這些指標(biāo)能較敏感的反應(yīng)機體血栓形成傾向和凝血亢進狀態(tài)［9］，盡管APTT、PT、Fib 不能作為DIC 前期和血栓性疾病的指標(biāo)，但是檢測可以有效的反應(yīng)患者血液的高凝狀態(tài)，提示產(chǎn)科需要重視發(fā)生了血液高凝狀態(tài)的病人需要監(jiān)測其是否有發(fā)生DIC 和血栓性疾病的可能，當(dāng)孕婦發(fā)生了高凝狀態(tài)的時候我們就需要對其進行進一步進行D－ dimer，、FM，TAT、F1 +2 的檢查，了解其是否會發(fā)生DIC 或發(fā)生的風(fēng)險，及早的采取措施或建議病人選擇合適的生產(chǎn)方式。

對晚孕產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)進行篩查對防止產(chǎn)科出血性和血栓性疾病具有重要的意義，而PT、APTT、TT、Fib 是臨床檢驗中應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)，檢測這四項能夠較敏感的反應(yīng)晚孕產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài)也更具有經(jīng)濟性和實用性，對指導(dǎo)臨床產(chǎn)前DIC 的篩查具有重要意義。

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