馬新杰，姜鑫，李玉恩

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室;2.濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 濰坊 261042)

髕骨粉碎性骨折是臨床常見的骨折，其好發(fā)于中青年男性。隨著我國(guó)交通事業(yè)和建筑行業(yè)的發(fā)展，發(fā)生髕骨粉碎性骨折的患者也逐漸增多［1］。作為人體內(nèi)最大的籽骨——髕骨是人體伸膝裝置的重要組成部分，膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)地進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨有自身的運(yùn)動(dòng)軌跡，髕骨后面的關(guān)節(jié)面，分別與股骨內(nèi)外側(cè)髁前面形成髕股關(guān)節(jié)。切除髕骨后伸膝力量減少40%左右，并喪失伸直膝關(guān)節(jié)最后10～15°的滑車作用［2］。按照王亦璁［3］教授的觀點(diǎn)高能量所導(dǎo)致的髕骨粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留髕骨，復(fù)位粉碎骨折塊，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整，可有效減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有效固定，在可能條件下早期功能鍛煉。本回顧性分析43 例髕骨粉碎性骨折的手術(shù)經(jīng)過，以及術(shù)后6～36 個(gè)月的隨訪調(diào)查，探討髕骨粉碎性骨折后記憶合金爪內(nèi)固定治療的效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 年10 月至2012 年12 月，收治的43例髕骨粉碎性骨折患者，男30 例，女13 例，年齡16～65歲(平均41.6 歲)，致傷原因:公路上交通事故傷31 例，自行跌倒摔傷9 例，被重物砸傷3 例;左側(cè)27 例，右側(cè)16例。均為閉合性粉碎骨折;其中7 例合并其他部位損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間5 h～4 d，平均2.5 d。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥及主要器材 本組粉碎性骨折病人，骨折塊至少3 塊以上(圖1)，保守治療效果差，我們主張手術(shù)。張力帶鋼絲內(nèi)固定操作較為復(fù)雜，且內(nèi)固定物較多，有的時(shí)候難以做到可靠?jī)?nèi)固定，故選取鎳鈦形狀記憶合金爪為主要器材，由蘭州西脈記憶合金有限公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 腰麻或硬膜外麻醉成功后，氣壓止血帶(300～350 mmHg)止血，取髕骨前弧形或縱行切口逐層切開，盡量保留穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，髕前筋膜可不切開，清理骨折斷端組織及關(guān)節(jié)淤血塊后，將髕骨粉碎骨折塊整復(fù)復(fù)位，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定，注意髕骨關(guān)節(jié)面的平整復(fù)位，可于髕骨旁支持帶做一小切口，術(shù)者用手指觸摸到髕骨底下之軟骨面以檢測(cè)復(fù)位情況，先用可吸收線將復(fù)位的髕周支持帶行環(huán)形縫合固定，做到即刻穩(wěn)定，然后選擇合適的(其口徑比髕骨縱向前后徑小10%～15%)記憶合金髕骨爪，置于0 ℃～4 ℃的無菌生理鹽水中3～5 min，使記憶合金髕骨爪變形，兩臂舒張，將枝爪安裝于髕骨前方，三支爪對(duì)應(yīng)髕骨尖，兩支爪鉤住髕骨底，叩擊鉤端使其嵌入骨質(zhì)中，用40 ℃左右經(jīng)消毒的溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)|覆蓋住記憶合金髕骨爪5～6 s，使其漸在常溫下恢復(fù)原形狀，加壓并牢固復(fù)位固定骨折塊(圖2)。用手指觸摸關(guān)節(jié)面檢查髕骨骨折復(fù)位情況，可緩慢地使膝關(guān)節(jié)做被動(dòng)的屈伸活動(dòng)以檢查記憶合金髕骨爪的安放效果及固定的牢固程度，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，直到符合要求。最后生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，無菌包扎。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥至術(shù)后3 d 左右，待疼痛感減消失即從小幅度開始行患膝關(guān)節(jié)CPM 持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2 w 拆線，待出院時(shí)要求患者主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)角度達(dá)到90°以上，并指導(dǎo)病人詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括床上股四頭肌的鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、以及主動(dòng)的屈膝鍛煉等三種主要的鍛煉方法。同時(shí)安排病人定期拍片復(fù)查，待骨折線消失，允許負(fù)重行走。術(shù)后6 個(gè)月以上骨折愈合后可取出髕骨爪。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用陸裕樸膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］。優(yōu):膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°以上，無肌萎縮，無疼痛，行走良好，下蹲自如;良:膝關(guān)節(jié)功能基本正常，輕度肌萎縮，行走正常，下蹲稍差;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛，肌肉輕萎縮，屈曲稍受限但大于120°，下蹲及上下樓梯時(shí)有不適，走平路時(shí)無跛行。

2 結(jié) 果

本組43 例病人均成功一期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，切口甲級(jí)愈合。經(jīng)過6～36 個(gè)月的隨訪，一般8～12 w 左右達(dá)到骨折臨床愈合。無感染，無髕骨爪變形、松動(dòng)、脫落，無骨折移位、延遲愈合等并發(fā)癥。綜合療效優(yōu):34 例，占79%;良:7 例，占16%;可:2 例，占5%。優(yōu)良率95%。

3 討 論

3.1 髕骨爪固定原理及優(yōu)點(diǎn) 鎳鈦形狀記憶合金爪利用五個(gè)枝爪復(fù)位時(shí)產(chǎn)生5 個(gè)方向向髕骨體中心持續(xù)縱向加壓聚合力(22～29 kg)，關(guān)節(jié)面無損傷，可對(duì)抗股四頭肌腱拉力，固定效果可靠，是近年來創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科領(lǐng)域較常用的內(nèi)固定材料，具有遇到低溫變形常溫下恢復(fù)原形狀的記憶功能，而且具有強(qiáng)度高、比重低、彈性模量低、抗疲勞性能強(qiáng)、耐腐蝕無毒、生物相容性佳等優(yōu)點(diǎn)。研究還認(rèn)為，鎳鈦記憶合金的彈性模量同人體的骨骼較為接近，因此，可降低應(yīng)力的遮擋，避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生［5］。鎳鈦形狀記憶合金髕骨爪治療粉碎性髕骨骨折，必要時(shí)結(jié)合髕骨周圍環(huán)扎內(nèi)固定(主要用可吸收線)，較好的解決了粉碎性骨折后髕骨穩(wěn)定性的重建問題，同時(shí)減少了內(nèi)固定物對(duì)軟組織刺激等因素影響骨折的愈合，且術(shù)后早期即可進(jìn)行患膝功能鍛煉，有效預(yù)防了膝關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、功能障礙等并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)的注意事項(xiàng) (1)安放髕骨爪時(shí)，型號(hào)要合適齊備(其口徑比髕骨前后徑小10%～15%)，型號(hào)過大易松動(dòng)，引起骨折不穩(wěn)定，型號(hào)過小，無法安裝或固定不牢固;(2)安裝前先行復(fù)位后，髕骨上支持帶環(huán)行可吸收線形縫合內(nèi)固定，做到即刻穩(wěn)定性，使髕骨爪在冰鹽水中枝爪的變形量以滿足手術(shù)要求為準(zhǔn)，且不可變形過大，這樣容易造成記憶功能破壞，無法恢復(fù)原狀;(3)術(shù)前應(yīng)備好經(jīng)嚴(yán)格消毒的冰、熱生理鹽水，可用無菌的紗布或紗布?jí)|覆蓋髕骨枝爪，使其容易降溫或升溫，不要讓溫度過高，造成術(shù)中組織出血過多，或者燙傷;(4)枝爪的位置要正確放置，在冠狀面上，髕骨爪應(yīng)置于髕骨的中央，在矢狀面上其固定點(diǎn)應(yīng)在髕骨骨折最厚處前后徑的中1/3 上，以中點(diǎn)略偏前為宜使其充分發(fā)揮張力帶的固定作用，不宜過于偏后，以免在練習(xí)屈膝時(shí)骨折［6］。

綜上所述，鎳鈦形狀記憶合金爪治療創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性髕骨粉碎性骨折，較好的解決了粉碎性骨折后髕骨重建穩(wěn)定性問題，且固定牢固，術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、功能障礙、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

圖1 髕骨骨折術(shù)前X 線片

圖2 髕骨爪固定術(shù)后X 線片

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