杜精睛，馬躍東

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121000)

隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，血管性疾病已成為威脅人類(lèi)健康的主要?dú)⑹种唬?］，動(dòng)脈硬化在其中擔(dān)任了很重要的角色，而糖尿病又增加了動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性。2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種全球性的常見(jiàn)的嚴(yán)重影響人民健康的內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病患者的血管內(nèi)皮功能異常，其大中小動(dòng)脈及微血管均可受累，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化從而彈性下降，引起器官和組織的結(jié)構(gòu)及功能異常。所以治療糖尿病的關(guān)鍵之一在于早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化并積極控制其發(fā)展。進(jìn)行早期動(dòng)脈病變檢測(cè)、診斷及干預(yù)，對(duì)于臨床糖尿病患者具有重要意義。

動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度 (pulse wave velocity，PWV)是能反映動(dòng)脈彈性及硬化程度的早期指標(biāo)［2］，對(duì)血管早期病變的檢測(cè)很有效。脈搏波速度的升高提供了早于臨床癥狀和體征的證據(jù)，從而為疾病的早發(fā)現(xiàn)和早治療提供了依據(jù)［3－4］。早期的糖尿病患者可以用臂踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)血管硬化程度，對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病早期大血管病變有著重要意義［5］。

根據(jù)脈搏波記錄位點(diǎn)不同，PWV 可分為頸脈搏波速度(cfPWV)、臂踝脈搏波速度(baPWV)、頸橈脈搏波速度 (crPWV)、股踝脈搏波速度(faPWV)、心主動(dòng)脈脈搏波速度(aPWV)等。在不同動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域測(cè)定脈搏波速度的比較中，臂踝脈搏波速度與2 型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率直接相關(guān)，能夠用于糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因子的評(píng)估［6］。所以本研究采用baPWV。

本研究將比較90 例2 型糖尿病患者和等例數(shù)的正常對(duì)照組之間的baPWV 和IMT，分析baPWV與2 型糖尿病患者病程、空腹血糖之間的關(guān)系以及IMT 與baPWV 之間的關(guān)系，為臨床預(yù)測(cè)2 型糖尿病早期血管病變提供了理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 本研究收錄2009 年12 月至2010年10 月在我院內(nèi)分泌科住院的2 型糖尿病患者90例，病程1～12 年，平均年齡54.4 歲，其中男女各45 例，所有患者均進(jìn)行飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，空腹血糖均控制在7～10.9 mmol/L (均無(wú)血管及其他并發(fā)癥，除血糖相關(guān)指標(biāo)外，其他指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi))，然后按病程分為(病程≤5 年)組和(病程＞5 年)組。正常對(duì)照組收錄90 例均為體檢正常的人，其中男50 例，女40 例，無(wú)糖尿病史、各種血管病史及其他并發(fā)癥，各項(xiàng)指標(biāo)檢查均在正常范圍內(nèi)。

記錄所有研究對(duì)象的身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)，有無(wú)吸煙史，包括每日吸煙量。所有研究對(duì)象禁食12 小時(shí)后清晨抽血檢測(cè)空腹血糖。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):2010 年WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.2 測(cè)定方法

1.2.1 baPWV 測(cè)定 動(dòng)脈硬化診斷儀 (VS－1000，日本福田公司)通過(guò)袖帶傳感器記錄脈搏波，儲(chǔ)存右臂和雙側(cè)踝部脈搏波的起始點(diǎn)，記錄右臂和雙側(cè)踝部之間的傳播時(shí)間，記錄從右臂傳播到雙側(cè)踝部的距離，計(jì)算機(jī)以傳播距離除以傳播時(shí)間，自動(dòng)計(jì)算和輸出PWV 值。由于左右PWV 間呈顯著正相關(guān)(r =0.91，P ＜0.001)故分析時(shí)取平均值。

1.2.2 IMT 測(cè)定 采用彩色多普勒超聲顯像儀，7.5～10.0 MHz 高分辨率探頭。受檢者取仰臥位，去枕平臥，雙臂置于身體兩側(cè)，頭頸部盡量仰伸使頸部充分顯露，頭轉(zhuǎn)向被檢側(cè)的對(duì)側(cè)。連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，同步實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。受測(cè)者仰臥位，縱向探查頸總動(dòng)脈，在左室舒張末期固定頸動(dòng)脈竇以下1 mm 處的圖像，每側(cè)測(cè)試3 個(gè)心動(dòng)周期，頸總動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為由相對(duì)較低回聲分隔的2 條平行亮線，取其間垂直距離計(jì)算左右兩側(cè)頸動(dòng)脈測(cè)量的6 次檢測(cè)平均值即為頸動(dòng)脈IMT。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料及血糖指標(biāo) 2 型糖尿病組中的血糖高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組間的年齡、性別比、體重指數(shù)、吸煙比及飲酒比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間一般資料及血糖的比較

2.2 2型糖尿病組與正常對(duì)照組的baPWV 和IMT比較 2 型糖尿病組中baPWV 和IMT 均明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病組與正常組的臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的比較

3 2型糖尿病患者中的病程與baPWV 的關(guān)系

2型糖尿病患者中，按病程的長(zhǎng)短分為(病程≤5 年)組，(病程＞5 年)組，將兩組的baPWV進(jìn)行比較， (病程＞5 年)組高于(病程≤5 年)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組間臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度比較

4 2型糖尿病患者的病程、空腹血糖及IMT 分別與baPWV 的相關(guān)分析

Pearson 相關(guān)分析:baPWV 分別與2 型糖尿病患者的病程、空腹血糖、IMT 呈正相關(guān) (r =0.326，P = 0.008;r = 0.541，P = 0.016;r =0.483，P=0.007)，見(jiàn)圖1、圖2 和圖3。

5 討 論

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)增加2～5 倍，外周動(dòng)脈疾病的發(fā)生危險(xiǎn)會(huì)增加4 倍。在糖尿病患者未合并血管疾病的早期階段，檢測(cè)脈搏波傳導(dǎo)速度，有助于糖尿病患者的早期監(jiān)測(cè)血管病變以及早期的預(yù)防。

影響baPWV 和IMT 指標(biāo)的因素主要包括年齡、性別、吸煙、血糖代謝異常程度等［7－8］。本研究中2 型糖尿病患者與正常對(duì)照組的年齡、性別、吸煙比例等基本臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表示兩組之間的baPWV 和IMT 有一定程度上的可比性。糖尿病患者以高血糖為特征的，血糖的升高通過(guò)蛋白激酶C 途徑及氧化應(yīng)激途徑等多種機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。PWV 是糖尿病及糖耐量異?；颊哐芪ｋU(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)因子［9］。本研究提示，2 型糖尿病組的臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度明顯高于正常對(duì)照組，且空腹血糖與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度也是呈正相關(guān)的。Ohnishi［10］等隨機(jī)抽取232 名日本農(nóng)民測(cè)定空腹血糖，根據(jù)不同濃度的血糖分為3 組，糖尿病組、空腹血糖受損組和正常組。結(jié)果顯示臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度在空腹血糖受損組及糖尿病組均高于正常組，且其值是隨著空腹血糖的升高而增加的。Rahman等［11］研究檢測(cè)提示，糖耐量異常患者PWV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病患者PWV 與對(duì)照組比較明顯增高，從而可以證實(shí)，在新近診斷的2 型糖尿病且無(wú)心血管并發(fā)癥的患者中大血管損害已經(jīng)發(fā)生。本研究也提示2 型糖尿病患者在沒(méi)有合并血管并發(fā)癥之前血管損害已經(jīng)存在。糖尿病血管并發(fā)癥的危害性已經(jīng)得到了人們的充分重視，PWV 將在其防治及干預(yù)過(guò)程中的起到頗大作用。而且，baPWV 很有希望作為血管損害的篩選指標(biāo)［12］。

隨著糖尿病病程的增加，血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，動(dòng)脈壁增厚、彈力纖維退化。本研究顯示2 型糖尿病組中病程長(zhǎng)組臂踝脈搏波速度值高與病程短組，且病程與其呈正相關(guān)。脈搏波傳導(dǎo)速度與患者的糖尿病史、高血糖、高胰島素血癥、糖化血紅蛋白含量具有正相關(guān)性。以上表明，2 型糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖等因素共同促進(jìn)了其動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。本研究的結(jié)果與相關(guān)資料相符，顯示病程越長(zhǎng)，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)越大。

心腦及全身動(dòng)脈硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，超聲檢測(cè)頸IMT 能夠評(píng)價(jià)血管的早期結(jié)構(gòu)改變，是目前臨床上公認(rèn)的早期(亞臨床)動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)之一［13］。本研究顯示，2 型糖尿病患者IMT 顯著高于對(duì)照組，且與baPWV 呈正相關(guān)。Taniwaki 等［14］研究271 例2 型糖尿病患者顯示了IMT 與aPWV 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈顯著正相關(guān)。涂燕平等［15］研究表明，從糖耐量正常到糖尿病這一階段，IMT 是隨著糖代謝異常的加重逐漸增厚的，baPWV 也是隨著糖代謝異常的加重而逐漸升高，且兩者變化之間呈正相關(guān)。由于IMT 是反映全身的早期動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是缺血性腦卒中和冠心病的重要預(yù)測(cè)因子，因此本研究提示，2 型糖尿病在無(wú)合并血管并發(fā)癥之前已存在血管壁病變，即大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生損害。這更說(shuō)明，baPWV 不僅可以反映血管彈性功能的改變，同時(shí)也能體現(xiàn)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的變化。

在糖尿病的二級(jí)預(yù)防中，強(qiáng)調(diào)不僅是控制血糖、血脂、血壓等危險(xiǎn)因素，另一重要的指標(biāo)就是改善動(dòng)脈彈性。早期干預(yù)可以阻止或減緩糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化［16］。baPWV 檢測(cè)有利于2 型糖尿病患者大血管病變的早期發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病患者心血管疾病的防治及改善其預(yù)后方面具有意義。

當(dāng)然，PWV 作為一種新的檢測(cè)方法，在實(shí)際應(yīng)用中還需要不斷的完善。但伴隨著PWV 檢測(cè)技術(shù)的成熟及進(jìn)一步臨床研究的深入，相信PWV 在糖尿病血管病變以及動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病中必將發(fā)揮更大作用。

圖1 baPWV 與IMT 相關(guān)性分析

圖2 baPWV 與病程相關(guān)性分析

圖3 baPWV 與血糖相關(guān)性分析

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