譚永明，周治清，何來昌

（南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006）

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）阻塞鼻腔后部及咽鼓管，引起鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎、咽鼓管鼓室炎等［1］。 目前臨床上尚缺乏有效地定量評估AH 的手段，造成AH 診斷的混亂。本文通過對臨床和病理確診的兒童AH 進行磁共振成像（MRI）測量，研究分析兒童AH 的影像定性、定量診斷，以便為今后臨床對兒童AH 的早期確診、手術(shù)指針、預后評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011 年9 月至2012 年9 月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的門診或住院患者46 例，臨床或X線片高度懷疑為鼻咽炎或腺樣體肥大，男29 例，女17 例，年齡3～17 歲，平均年齡9.5 歲。 主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、反復鼻塞流涕、反復咳嗽、中耳乳突炎、咽部疼痛、張口呼吸或呼吸困難、發(fā)育遲緩等。

按治療或術(shù)后病理結(jié)果將46 例患者分為2組：1）研究組31 例為腺樣體肥大患兒，男30 例，女1 例，平均年齡10.5 歲。其中鼻竇炎16 例（52%）；咽痛9 例（29%）；扁桃體肥大、頸部淋巴結(jié)腫大4 例（13%），1 例表現(xiàn)為反復肌痛及扁桃體肥大、頸部淋巴結(jié)腫大；高熱驚厥1 例；經(jīng)常疲乏、呼吸不暢或發(fā)育遲緩8 例（27%）；中耳炎15 例（48%），1 例表現(xiàn)為間斷性兩眼發(fā)直，1 例表現(xiàn)為反復流涕、流膿8 個月。31 例均經(jīng)手術(shù)治療治愈。2）其余15 例非腺樣體肥大患兒設(shè)為對照組，男10 例，女5 例，平均年齡9.5 歲，主要以頭暈頭痛為主要癥狀就診，其中鼻炎8 例（53%），頭暈頭痛5 例（33%），發(fā)作性左眼痛1例，自幼無聽力1 例，手抖1 例。15 例均經(jīng)對癥治療治愈。

1.2 檢查方法

所有患者治療前均行MRI 常規(guī)T1WI、T2WI I橫軸位和矢狀位掃描。 排除合并有外傷或鼻咽部腫瘤的患者，所有病例均無心臟起搏器、人工心臟瓣膜、幽閉恐怖癥、體內(nèi)金屬異物等磁共振檢查禁忌證，無心肺功能不全患者。

MR 設(shè)備及檢查方法：德國西門子公司Trio Tim 3.0T 超導型MRI 系統(tǒng)，配備syngo MR 軟件。梯度場強為33 T·m-1、 梯度切換率125 T·ms-1、8 通道體部相控陣線圈成像， 7 歲以下兒童檢查前口服10%水合氯醛在睡眠狀況下進行掃描。 受檢者仰臥于檢查床上，將頭頸聯(lián)合陣距線圈安置，以頭足位進入主磁場。T1WI：TR/TE 250/12.46 ms；T2WI：TR／TE 4 000/99 ms。層厚5.0 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，NEX：1，自由均勻呼吸，平均掃描時間為7 min。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)測量

由3 位有影像學診斷經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師在后處理工作站上分別讀片進行MRI 圖像評判，測量記錄MRI 病灶鼻咽頂部增殖腺的厚度和鼻咽腔通氣寬度，有分歧者最終商討達成一致。 具體方法［1］如下： 1）選用SE 序列T1WI 正中矢狀面圖像作為測量平臺（圖1）；2）分別測量2 條徑線的線段長度：N 線段為從蝶骨體與枕骨斜坡的軟骨結(jié)合部后緣（a 點）至硬腭與軟腭上緣交界處（c 點）的連線;A線段為過a 點沿枕骨斜坡下緣作一延長線L，取腺樣體下緣最凸點作L 線的垂線;然后測出A、N 線段長度,計算出A/N 比率；3）在硬腭平面下緣1 cm 處測量軟腭表面與腺樣體表面之間的后氣道間隙（PAS）寬度。

圖1 SE 序列T1WI 正中矢狀面

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

46 例MRI 均表現(xiàn)為鼻咽頂后壁軟組織增厚，鼻咽腔變窄，在T1WI 呈均勻、中等信號，在T2WI呈中等，稍高信號。

2組各測量指標比較見表1。 A／N 與PAS 的ROC 曲線分析顯示： 以A/N 比值＞0.67、PAS＜6.5 mm作為MRI 診斷兒童腺樣體肥大的臨界值。

表1 2組各測量指標比較

研究組患兒手術(shù)標本外觀：似半個剝皮桔子，鮮紅色，厚度范圍：15.451～19.937 mm，與術(shù)前MRI 測量相近；病理結(jié)果：淋巴組織增生，小血管增生，或者鱗狀上皮增生伴淋巴細胞浸潤（圖2）。

圖2 研究組手術(shù)標本HE 染色

3 討論

3.1 兒童腺樣體肥大的解剖、病理生理及臨床表現(xiàn)

腺樣體是在鼻咽部的淋巴組織，位于頂后壁中線處，又稱鼻咽扁桃體。 腺樣體外形似半個剝皮桔子,表面不平,有5～6 條前后方向的縱溝裂,在橫斷面上呈現(xiàn)波浪形，與咽壁間無纖維組織包膜,其表面覆以假復層纖毛柱狀上皮［2］。 若腺樣體肥大阻塞鼻腔后部及咽鼓管，會導致鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎、咽鼓管鼓室炎等，以及長期呼吸困難、張口呼吸，引起腺樣體面容。 病理上表現(xiàn)為纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，黏膜下淋巴細胞浸染，纖維組織腫脹、增厚，表現(xiàn)為慢性炎癥改變。 咽扁桃體與淋巴結(jié)不一樣，無淋巴穿流，其表面覆蓋的淋巴樣黏膜上皮具有免疫屏障作用，接觸外來的抗原刺激而造成腺樣體淋巴樣組織的免疫反應，故幼小兒童的AV 切除必須十分慎重［3］。

兒童在正常生理發(fā)育過程中，5～6 歲時最大，厚度可達鼻咽腔寬度的1／2，以后逐漸萎縮，至15 歲左右時達成人狀態(tài)，厚度占鼻咽腔的1／3。多數(shù)文獻報告2～10 歲為生理性肥大，10 歲后逐漸萎縮、消失［4］。 鑒別診斷兒童生理性肥大還是病理性顯著肥大一直是困擾臨床醫(yī)生手術(shù)與否的難題。 除要結(jié)合臨床癥狀外，臨床上還利用內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查雖然分辨率高、直接活檢，但有廣角效應，即使不太大的腺樣體看來也比較大。 另外一方面由于兒童配合能力欠佳, 手法及器械檢查往往難以得到滿意的效果。 影像學檢查克服這方面困難，可以矢狀位、冠狀位觀察，除可明確與后鼻孔的關(guān)系，更有利于測量鼻咽部腔容積及徑線，為臨床提供手術(shù)診斷標準。

3.2 腺樣體肥大的X 線診斷

X 線鼻咽側(cè)位片經(jīng)濟實用、簡便易行。 袁林秀［5］通過對108 例AH 患兒的拍攝鼻咽側(cè)位X 線片，測量A／N比值、PAS值發(fā)現(xiàn)，A／N比值0.60 ～0.66、0.66～0.75、0.75 以上分別占13.9%、54.6%、31.5%；0～5 mm、6～11 mm、>12 mm 分別占33.3%、56.5%、10.2%，與手術(shù)病理結(jié)果高度一致。Major 等［6］研究表明鼻咽側(cè)位片測量值與腺樣體實際厚度有很好的關(guān)系。 在臨床工作中，診斷腺樣體肥大并不是根本目的，關(guān)鍵在于肥大的腺樣體是否造成病理性損害并綜合參考患兒年齡及癥狀是否反復等情況選擇是否手術(shù)或保守治療［7-8］。腺樣體的三維結(jié)構(gòu)在X 線鼻咽側(cè)位片上顯示為重疊的結(jié)構(gòu)影，不能軸位成像等，對實際后鼻道氣道阻塞情況、鼻咽隱窩的閉塞顯示不良，因此經(jīng)常會造成確診延誤的情況［6,9］。

3.3 腺樣體肥大的MRI 診斷

以Fujioka 等［1］X 線鼻咽側(cè)位平片測量法原理應用于MRI 進行腺樣體測量：A/N 即為腺樣體與鼻咽腔比率，正常時兩者比率≤0.6，當比率為0.60

MRI-SE T1WI 鼻咽部正中矢狀位成像作為測量圖像,鼻咽通氣孔直徑（PAS）在圖像上可選擇測量最短徑，克服了焦片放大效應。 鼻咽氣道寬度最短徑即增殖體前方的氣道寬度（PAS），0～5 mm 為重度肥大，6～11 mm 為輕度肥大，≥12 mm 為正常［1］。 本研究中研究組為（4.983±1.270） mm，與Fujioka 等［1］報道相符合；而對照組為（7.894±1.630） mm，與研究組相比差異有統(tǒng)計學意義，臨床并未診斷為腺樣體肥大及手術(shù)，跟蹤隨訪多數(shù)保守治療治愈。 筆者認為生理性肥大合并急性上呼吸道感染為可能的一個因素。 同時磁共振測量去除組織掩蓋，MRI 可以顯示表面的黏膜，測量值更加準確；Zicari 等［12］研究表明一些患者的呼吸道阻塞征象可能跟暫時性的黏膜充血或水腫有關(guān)，因此臨床上診斷腺樣體肥大手術(shù)需結(jié)合長久病史和先保守治療加以排除。 ROC曲線分析結(jié)果：以A/N 比值＞0.67、PAS＜6.5 mm 作為診斷腺樣體肥大的界值，曲線下面積大于0.9，臨床價值高。 有學者［13］利用CT 圖像的MPR 技術(shù)證實考慮正常兒童的生理性肥大，認為0.621～0.628 為中度肥大，0.695～0.859 為重度或顯著肥大，各文獻數(shù)據(jù)相差不大［14］。

綜上所述，筆者體會，腺樣體肥大在磁共振成像SE T1WI 上診斷特異性較高，為腺樣體肥大疾病提供診斷標準及手術(shù)指征, 提高腺樣體肥大疾病的診斷水平。

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