嚴樹嬋 李鳳珊 黃玉婷

在第三產程中，產婦常常因為宮縮無力，不能及時娩出胎盤，而第三產程過長，是許多產婦引起大出血的主要原因。臨床醫(yī)護人員在第三產程利用臍靜脈推注縮宮素配合雙合牽引的方式[1]，不僅促進子宮收縮，幫助胎盤娩出，還可預防子宮急性內翻，是一項可行的操作方法，現在我院通過臨床實踐，對此方法進行驗證，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年10月，在我院產科住院，陰道自然分娩的產婦188 例，均為單胎初產婦，年齡22～37 歲，平均年齡29.5 歲；孕周36～42 周，平均孕周39.3周,孕2～4 次，平均孕2.52 次,產1次；第一產程2.2～4.6 h，平均3.1 h；第二產程0.7～2.1 h，平均1.2 h；新生兒2450 ～3570 g，平均3150 g；將入選產婦隨機分為試驗組和對照組，各94 例，兩組患者年齡、孕次、產次、第一、二產程平均時間等均無明顯差異，具有可比性。

1.2 排除標準 排除多胎產婦非初產婦剖宮產產婦；排除產時產道損傷，包括子宮破裂、陰道壁損傷、子宮頸裂傷和胎盤粘連有殘留產婦；排除有血液疾病的產婦；排除合并癥與并發(fā)癥的潛伏期延長的產婦。

1.3 操作方法[2]

1.3.1 觀察組采用臍靜脈推注縮宮素，配合雙合牽引胎盤法：第二產程結束，胎兒娩出后的2～3 min，助產士嚴格消毒臍帶剪開后，再次消毒臍靜脈，距臍根部約5～10 cm處，用滅菌注射器向臍靜脈注入縮宮素20 單位，注射完畢，切記用無菌止血鉗夾住針眼。操作時左手拇指與四指分別在恥骨聯合上緣，從宮體中下段兩側把持子宮，右手牽引臍帶，運用雙合牽引法，由輕至重逐漸增大的力量，沿產道方向向外顫抖狀牽引胎盤，直至娩出。對照組采用傳統方法，由產婦自行將胎盤娩出。兩組均由胎兒分娩后開始記錄時間，分別記錄進行比較。

1.3.2 出血量計算方法[3]用稱重法計算，分娩前將所用的消毒單、墊巾和敷料進行稱重，胎兒分娩后將被血浸透的物品收集密封，換用新的消毒后的干敷料，第三產程結束后2 h和產后24 h分別稱重，第三產程失血量=總重量-初重量，按血液比重換算為毫升數。

1.4 注意事項

1.4.1 推注縮宮素時，注意嚴格消毒所需器皿，并用止血鉗夾緊針眼位置，以免血液滲出，或細菌隨針眼進入，引起感染。

1.4.2 操作時切忌強力抖動和強行牽引臍帶，以防斷裂出血。操作時，固定子宮中下段的左手不要大力向內擠壓，以免胎盤娩出受阻，手的位置不能隨意移位，以免失去緊縮固定作用，引起子宮內翻。不能為了解胎盤是否剝離，而用手按壓子宮，或用手阻擋在恥骨聯合位置，以免刺激誤導子宮，引起宮體下段收縮，造成胎盤娩出不暢，引起滯留或嵌頓。

1.4.3 每次牽引應持續(xù)20～30 s[4]，分別2～3 次試探用力后加大力量牽引，固定宮旁的手如感覺到整個宮體有牽拉震動感，胎盤卻不能順利排出，應考慮胎盤植入或廣泛粘連，應及時采用其它方法解決。如果牽引過程中，產婦出現下腹異常疼痛，難以控制，首先增大把持宮旁手指間距，如仍不能解決時，提示可能出現子宮內翻。立即停止牽引臍帶，把持宮旁手指向內側收緊，向內上方擠壓，促使胎盤復原，防止進一步內翻，用其他方法解決。

1.5 療效標準診斷標準[5]根據婦產科最新樂杰《婦產科學》第7 版規(guī)定，胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL者，稱產后出血。

1.6 統計學方法 將檢測結果開展匯總統計，采用SPSS 10.0 軟件分析資料數據，計量資料表示方法為均數±標準差，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦第三產程時間、產后2 h、24 h出血量比較見表1。兩組產婦產后2 h、24 h出血量有明顯差異，P<0.05 時，有統計學意義。第三產程所用時間有明顯差異，P<0.05 時，有統計學意義。

表1 兩組產婦第三產程時間、產后2 h、24 h出血量比較表

3 討論

第三產程出血量直接影響到是否會引起產后出血，產后出血是分娩嚴重并發(fā)癥，是產婦死亡的主要原因。臍靜脈推注縮宮素配合雙合牽引胎盤娩出法，改變了傳統等待胎盤自動娩出方式，雙合牽引是根據子宮特殊的生理結構特點，利用力學原理[6]，在胎兒娩出后，無需等待觀察，2～3 min后即主動牽引臍帶，用手輔助胎盤娩出，避免了產婦產后無力，等候時間長。胎盤粘連滯留，或由于子宮下段收縮引起嵌頓等原因的導致的出血量增多，影響子宮恢復，并且通過手的感覺，可以避免子宮內翻，如有發(fā)生及時處理，保證產婦產后盡快恢復。

縮宮素是一種肽類激素[7]，在神經元的作用下，能使它同時具有神經遞質和激素的雙重作用，在血液中的半衰期比較長，能達到1～6 min，作用是刺激子宮和乳腺的平滑肌收縮，對血壓、呼吸、心率等沒有明顯的刺激，對產后子宮收縮恢復有明顯的效果，應用越早，胎盤剝離越快，而子宮出血越少。所以選擇從臍靜脈注入縮宮素，是因為可以避開血液循環(huán)途徑，減少了肝臟代謝和腎臟濾過的損失，直接作用在子宮位置，用量少，作用時間短，也無需像傳統方式一樣，胎盤不能自動娩出時就要剖宮探查，本操作由1 個人操作即可完成，快捷簡單，也減少了感染的機會，無副作用及并發(fā)癥，不增加產婦痛苦，能使縮宮素的成分快速均勻分布于子宮體體面絨毛，引起子宮強直性收縮，效果顯著，引起子宮肌細胞的興奮，增加子宮肌細胞膜之間可開放的鈉離子通道，將肌纖維間的血管及血竇強行關閉，達到止血的目的。

通過數據說明，臍靜脈推注縮宮素和雙合牽引胎盤術聯合應用，產后出血量更少，胎盤娩出時間更短，有利于子宮恢復，減少感染機會，是更適合臨床應用的好方法。

[1]嚴邱英，寧凌.臍靜脈注射縮宮素對第三產程的影響[J].中外健康文摘，2010,7（23）：15-16.

[2]宋淑玲，劉殿明.臍靜脈推注催產素對第三產程的影響[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2007,16（9）:1235.

[3]黃曄，袁祖均.縮宮素臍靜脈注射配合雙合牽引胎盤第三產程的應用[J].醫(yī)護論壇，2009,16（8）：171.

[4]武力軍.子宮內膜息肉的宮腔鏡診治分析[J].當代醫(yī)學，2009，11(36)：94-95.

[5]王潤花.第三產程靜脈注射催產素預防產后出血152 例的體會[J].中國藥物與臨床，2009，9（2）：51-52.

[6]劉軍防.催產素不同給藥途徑對第三產程和產后出血量的影響[J].中國誤診學雜志，2008,8（24）：5892-5893.

[7]阮曉玲,李招蘭,李莉梅.低頻脈沖電治療產后尿潴留的療效觀察[J].當代醫(yī)學,2010,16(33)：134-135.