國(guó)興宜

關(guān)鍵詞：房顫；瘀阻心脈；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R541.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）08-0003-02

張文高，全國(guó)名老中醫(yī)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)理事，從醫(yī)四十余年，致力于心血管專業(yè)與老年病的臨床與科研，經(jīng)驗(yàn)豐富。余有幸跟隨張老師臨診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將老師診治心房顫動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)略述如下。

1古代經(jīng)典對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

古人認(rèn)為房顫的病機(jī)多以本虛為主，中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有房顫的病名，根據(jù)其相關(guān)臨床表現(xiàn)，房顫相當(dāng)于中醫(yī)“心悸”“胸痹”之證候。《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！边@里雖無(wú)心悸之病名，但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪。《傷寒論》177條謂“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。以方測(cè)證，這里的“心動(dòng)悸”當(dāng)屬心之陰陽(yáng)氣血俱虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力所致。唐·孫邀在《千金方·心臟》謂：“…病苦悸恐不樂(lè)，心腹痛難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”。指出心陽(yáng)虛衰可致驚悸。此外，《丹溪心法·驚悸怔忡》提出心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于虛與痰，認(rèn)為病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，心悸與痰擾心神有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！本J(rèn)為血行不暢，瘀血內(nèi)阻，可成為心悸怔忡。

2房顫的辨證治療思路

房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以決速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。

張老師認(rèn)為，其發(fā)病雖與飲食、勞倦、外邪、寒溫失常等有關(guān)，但不外乎氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，心脈痹阻或者邪擾心神，心神不寧。根據(jù)病機(jī)辨證可有心虛膽怯、陰虛火旺、心血不足、心陽(yáng)不振、氣滯血瘀、痰火擾心。氣滯血瘀為常見(jiàn)辨證之一，病機(jī)多本虛標(biāo)實(shí)，虛多為氣虛，因中老年脾胃虛弱，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；腎陰不足，不能上制心火，水火失濟(jì)，肝失疏泄，肺氣虧虛，不能助心以行氣血，外加宗氣不行，心脈運(yùn)行不暢停滯為瘀；實(shí)多為氣滯血瘀、痰飲擾動(dòng)心神。兩者常相互夾雜?；颊叱Ｒ?jiàn)心悸不安，胸悶氣短，甚者胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，自汗，口干，腰膝酸軟；舌淡苔少，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

對(duì)于房顫瘀阻心脈，治當(dāng)活血化瘀，理氣通絡(luò)。張老師常用健心復(fù)脈方（黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、郁金、三七粉、延胡索、桑寄生、酸棗仁），常合用懷靈芝等補(bǔ)氣安神，葶藶子等利水消腫之品以增強(qiáng)治血行氣之功，并根據(jù)其證酌情加用清熱解毒、活血化瘀之品。

張老師在學(xué)術(shù)上主張，在中醫(yī)辨證論治理念指導(dǎo)下，注重充分考慮重要的現(xiàn)代藥效研究成果，辨證選用有明確藥效作用的中藥，達(dá)到治“證”和治“病”的和諧統(tǒng)一。在房顫的中醫(yī)治療中，張老師講究在堅(jiān)持辨證論治處方用藥的前提下，選用經(jīng)現(xiàn)代藥效學(xué)研究具有明確降低心率、改善血流動(dòng)力學(xué)作用的中藥，以求兼顧顯著改善中醫(yī)證候和顯著降低患者心率、改善血流動(dòng)力學(xué)。如行氣，開(kāi)郁醒脾的甘松具有抗心律失常的作用；升陽(yáng)止瀉、生津止渴的葛根有降低心肌耗氧量；葶藶子能夠使心肌收縮力增加，心率減慢；黃連味苦性寒，味苦寒如手少陰心經(jīng)，治療房顫時(shí)，加用黃連會(huì)有良好的效果。

3臨床驗(yàn)案舉例

張某，男，47歲，心律不齊，房顫半年，加重一周前來(lái)就診?；颊呓諢o(wú)明顯誘因下心悸不安，胸悶氣短，胸痛時(shí)作，口干，耳鳴，自汗，余無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌紫苔厚膩，脈沉細(xì)弱。心電圖示：心房顫動(dòng)。心臟彩超示：1.階段性室壁運(yùn)動(dòng)不良。2.左室阻力負(fù)荷過(guò)重。血壓：112/92 mmHg。心率：80次/分，心律絕對(duì)不齊。既往史：無(wú)。辨證屬瘀阻心脈，治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，佐以清熱解毒，活血化瘀。方用健心復(fù)脈方加味：懷牛膝15 g，葛根20 g，靈芝15 g，前胡15 g，蓮子心10 g，黃連10 g，黃芪30 g，丹參30 g，川芎20 g，郁金15 g，三七粉3 g，當(dāng)歸15 g，延胡索15 g，甘松20 g，桑寄生15 g，苦參15 g，炒酸棗仁30 g。水煎服，日1劑。服用7劑后二診，患者服藥期間胸前區(qū)針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒鐘，自行緩解。納眠可，二便調(diào)。舌紫苔厚膩，脈沉弱結(jié)代。二診：心率76次/分，心律不齊。上方改川芎30 g，甘松24 g，延胡索18 g，葛根24 g，加用地龍12 g，水煎服，日1劑，繼服7劑。三診，患者無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯，苔黃膩，脈沉弱結(jié)澀。心率84次/分，律不齊。心電圖示：心房顫動(dòng)，最長(zhǎng)R—R1.45 s。上方改甘松30 g，地龍15 g，去懷牛膝，加黃精15 g，青蒿15 g。水煎服，日1劑，繼服7劑。患者經(jīng)老師治療4月后，第九診時(shí)，患者無(wú)明顯不適，心率56次/分，心律齊。病久虛甚，有形之精不能速生，再以丸藥緩圖?，F(xiàn)患者在原方加減上，5劑共為細(xì)末，水泛為丸，每日3次，每服9 g。半年后復(fù)查心電圖示：大致正常心電圖，再無(wú)復(fù)發(fā)。

4方藥運(yùn)用要點(diǎn)

本例房顫患者已入中年，心陰耗損，心失所養(yǎng)，心神不安，故心悸不安；氣陰自半，氣不足以鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，瘀滯心中，故胸悶氣短、胸痛時(shí)作；肝腎陰虛，上不能濡養(yǎng)清竅，榮養(yǎng)頭面，故口干耳鳴；下不能濡養(yǎng)筋脈，瘀滯經(jīng)絡(luò)，故腰酸；肌表疏松，衛(wèi)表不固，腠理開(kāi)泄可致自汗。方選用具有活血化瘀行氣，健心復(fù)脈功效的健心復(fù)脈方加減：如川芎、延胡索、三七粉活血化瘀、行氣止痛；郁金、甘松行氣開(kāi)郁；桑寄生、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血；酸棗仁、靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)心安神、蓮子心清心安神；“血不利則為水”加用葶藶子、前胡降肺氣、利水消腫；黃連清熱解毒。

5小結(jié)

心房纖顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著人民生活水平的提高，生活節(jié)奏加快，生活壓力隨之而來(lái)，鍛煉身體的時(shí)間減少，胸中氣機(jī)不暢，心臟病的發(fā)病率不斷增加，房顫所占比例不斷上升[1，2]。同時(shí)房顫采用單純西藥抗心律失常藥物治療可轉(zhuǎn)復(fù)，但易復(fù)發(fā)，也易致新的心律失常。中醫(yī)通過(guò)整體論治，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑功能，可提高療效，延緩復(fù)發(fā)，有較好的遠(yuǎn)期療程。在人們?nèi)找骊P(guān)注到中醫(yī)治療房顫的優(yōu)勢(shì)下，有必要積累臨證經(jīng)驗(yàn)，探討其辨證論治規(guī)律，張老師的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)總結(jié)和應(yīng)用，特初步整理供同道參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2003，31：913～916.

[2]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43：491～494.

（收稿日期：2013-05-06）