陳榮山　姚婕　趙莉

摘 要：臨床路徑是一種新型的病種管理模式，它由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，通過系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)來降低個(gè)人的誤差，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，增加病人滿意度。本文介紹住院臨床路徑在我院的設(shè)計(jì)和應(yīng)用體會(huì)，并指出系統(tǒng)不足及未來展望。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；單病種；醫(yī)療質(zhì)量；滿意度

我院是一所集醫(yī)療康復(fù)、預(yù)防保健、教學(xué)科研于一體的二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院，目前門診共設(shè)有35個(gè)診室，10個(gè)專家門診診室，年門診量6萬余人次，醫(yī)院目前開放床位300余張，設(shè)有7個(gè)病區(qū)及手術(shù)室，年出入院6000余人次。為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改要求，提高病人滿意度，我院于2012年開始籌劃住院臨床路徑及單病種限價(jià)的程序?qū)崿F(xiàn)，并于2013年年初成功上線，獲得了臨床醫(yī)生和來院患者的一致好評(píng)，在日常工作中給臨床醫(yī)生提供了很大的方便，大幅度減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度，使醫(yī)院的管理上了一個(gè)新的臺(tái)階。

1 臨床路徑的介紹

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制定一種大家同意認(rèn)可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，控制醫(yī)療成本，維持并提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑不是某個(gè)人或某個(gè)組織一時(shí)興起提出而產(chǎn)生的，它是醫(yī)學(xué)和護(hù)理發(fā)展的必然產(chǎn)物。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，許多常見疾病的治療和護(hù)理已經(jīng)形成一套比較固定的流程，于是一個(gè)制度化、規(guī)范化的最適當(dāng)?shù)挠袝r(shí)序性的治療護(hù)理計(jì)劃便應(yīng)運(yùn)而生，這就是臨床路徑。

2 臨床路徑系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

我院住院臨床路徑前臺(tái)人機(jī)交互界面采用.NET架構(gòu)設(shè)計(jì)，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)采用Sql Server2005，與原有HIS系統(tǒng)無縫鏈接。

2.1 前期準(zhǔn)備

醫(yī)院成立專業(yè)組，認(rèn)真選擇本專業(yè)1個(gè)以上病種，制定出診療、護(hù)理具體的臨床路徑診療日程安排表。以衛(wèi)生部網(wǎng)上公布的臨床路徑作為參考模板，結(jié)合具體情況，作相關(guān)的修改，經(jīng)專家組確認(rèn)后實(shí)施。

2.2 流程信息化

以方便醫(yī)護(hù)人員使用為宗旨，信息系統(tǒng)采用“大的成套醫(yī)囑”、“階段性成套醫(yī)囑”的方式，將某種病種的某階段的醫(yī)囑進(jìn)行成組，采用“包”、“組”的概念，盡可能地為醫(yī)護(hù)人員提供方便，節(jié)約時(shí)間。簡(jiǎn)單概括為“打鉤下醫(yī)囑、下拉框填變異、一鍵點(diǎn)發(fā)送”。同時(shí)，還設(shè)有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統(tǒng)計(jì)、路徑評(píng)價(jià)等路徑管理功能，以及入院指導(dǎo)、入院評(píng)估、檢查、治療、護(hù)理、宣教、飲食、出院計(jì)劃等功能。

2.3 規(guī)范實(shí)施

在實(shí)施過程中，由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照路徑中的安排程序進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容根據(jù)患者的診療過程及診療效果不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，充分保障患者的治療質(zhì)量。

3 臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用

3.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負(fù)責(zé)路徑的定義，實(shí)行分階段醫(yī)囑維護(hù)，并適當(dāng)進(jìn)行修改。明確各個(gè)階段順序不能改變。依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、護(hù)理等等。這標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。使之相對(duì)全面化、程序化，并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。

3.2 路徑執(zhí)行

醫(yī)生錄入診斷后，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)照ICD10編碼，以及與納入準(zhǔn)則和除外內(nèi)容進(jìn)行匹配，并提示是否入路徑。正常對(duì)納入路徑的病人，醫(yī)囑只要打鉤選擇即可，必選項(xiàng)已經(jīng)自動(dòng)選擇。如要新增醫(yī)囑、醫(yī)囑日期不符必須輸入變異原因。完成第一階段的醫(yī)囑后，點(diǎn)擊“繼續(xù)下一療程”，即可轉(zhuǎn)入下一步流程，此時(shí)如有必選項(xiàng)未執(zhí)行，會(huì)提示錄入未執(zhí)行原因，并且后期會(huì)有統(tǒng)計(jì)。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

3.3 路徑變異

變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化。實(shí)施臨床路徑時(shí)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、磁共振檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、磁共振檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。醫(yī)囑分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)。必選項(xiàng)自動(dòng)打鉤，并能生成到醫(yī)囑，對(duì)于部分必選項(xiàng)在入院前已經(jīng)做過的，此時(shí)可以強(qiáng)制不選，但是必須填入變異原因。

3.4 路徑監(jiān)管

醫(yī)院也利用多種形式積極開展再培訓(xùn)工作，既有全院性培訓(xùn)，又有消化科、普外科等試點(diǎn)科室的培訓(xùn)，并充分利用院周會(huì)、醫(yī)療例會(huì)、科主任會(huì)、專題會(huì)等形式進(jìn)行培訓(xùn)，逐步提高廣大管理人員和醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的知曉程度、認(rèn)識(shí)程度，激發(fā)了開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性。程序設(shè)計(jì)有專門檢索界面，可以查詢臨床路徑的相關(guān)情況，比如路徑使用情況、變異率、變異原因統(tǒng)計(jì)分析、入路徑費(fèi)用情況等，并用餅圖進(jìn)行對(duì)照比較，實(shí)現(xiàn)了可檢索可質(zhì)控的臨床路徑管理分析。

4 臨床路徑系統(tǒng)的成效

4.1 降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人滿意度

將臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用于單病種的費(fèi)用控制中，按照路徑要求，可以對(duì)每日醫(yī)囑用藥和檢查費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行有效控制，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)，有效地促進(jìn)了醫(yī)患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度。

4.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

在病人住院期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)以臨床路徑表單為標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療過程。臨床路徑有嚴(yán)格的時(shí)間性，使得醫(yī)護(hù)人員能有序、有計(jì)劃、有預(yù)見性地工作，從而避免因?yàn)閭€(gè)人因素而造成的疏忽差錯(cuò)。同時(shí)，有利于培養(yǎng)低年資的醫(yī)護(hù)人員，在短時(shí)間內(nèi)就能掌握某病種的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，從而使得醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

5 臨床路徑存在的問題和展望

在HIS系統(tǒng)的支持下，臨床路徑的管理，加強(qiáng)了各科室的協(xié)作，提高了工作效率，但有時(shí)存在各種因素導(dǎo)致臨床路徑的不能高效的順利進(jìn)行，比如檢查檢驗(yàn)儀器壞了，在維修或保養(yǎng)期間，按照路徑要求的檢查檢驗(yàn)未能正常進(jìn)行；藥房藥品庫(kù)存不夠，病人醫(yī)囑未能正常執(zhí)行等。再如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門診已經(jīng)進(jìn)行，此時(shí)就不能重復(fù)檢查，便產(chǎn)生變異。同時(shí)，因個(gè)人差異，臨床路徑不可避免地會(huì)產(chǎn)生變異等。當(dāng)然，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理培訓(xùn)工作，加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)交流。同時(shí)希望一線醫(yī)務(wù)工作者，以及有關(guān)負(fù)責(zé)方面人員不斷總結(jié)探索，提出更多寶貴意見，促使此系統(tǒng)不斷更新進(jìn)步，更適合臨床使用。

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