王云禎　徐兆萬　劉大勇

[摘要] 目的 探討胸腰椎損傷的TLICS評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification and severity score） 在胸腰椎骨折治療中應(yīng)用的臨床效果。 方法 回顧性分析胸腰椎骨折病例資料30例，比較治療前和治療后X線片的椎體壓縮率、X線片脊柱矢狀面Cobb角度以及Frankle脊髓神經(jīng)功能分級指標(biāo)。 結(jié)果 隨訪患者治療后均獲得良好復(fù)位，行手術(shù)治療的無嚴(yán)重并發(fā)癥（如內(nèi)固定斷裂、松動，脊髓、神經(jīng)損傷），治療前后X線片椎體壓縮率、X線片脊柱矢狀面Cobb角度比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），脊髓神經(jīng)功能明顯改善， 治療前后Frankle脊髓神經(jīng)功能評分具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TLICS評分系統(tǒng)簡明、合理、實用性強，是目前較理想的胸腰椎骨折評分系統(tǒng)。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；TLICS；治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）09-59-03

脊柱骨折是比較常見的骨折疾病，而胸腰椎骨折是最為常見的脊柱骨折。臨床脊柱外科醫(yī)師從未放棄對胸腰椎骨折治療的探討，從Holdsworth[1]兩柱理論分類系統(tǒng)，到Denis[2]三柱理論分類法，以及AO[3]分類，都為指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療起到了積極意義，但是它們均有一定的局限性[4]。2005年由Vaccaro等[4]提出并經(jīng)STSG修改的TLICS胸腰椎骨折評分系統(tǒng)，將神經(jīng)脊髓情況及后方韌帶復(fù)合體（PLC）的完整性納入此系統(tǒng)并提出了治療方案，此分類方法合理、簡明、實用性強，能直接指導(dǎo)臨床治療，是目前較理想的胸腰椎骨折分類及評分系統(tǒng)[5]。2011年6月～2012年12月我科共收治胸腰椎骨折患者100余例。均在TLICS評分系統(tǒng)指導(dǎo)下行相關(guān)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011年6月～2012年12月期間的100余例病例中挑選符合條件并獲得隨訪的胸腰椎骨折治療患者30例，本回顧性研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有明確外傷史；（2）具

有胸腰部壓痛、叩痛以及活動度受限的體征；（3）X線片、CT或MRI檢查提示為胸腰段新鮮骨折；（4）手術(shù)治療的在外傷后3～7 d進(jìn)行手術(shù)；（5）年齡18～45歲；（6）無骨質(zhì)疏松及其他明確的代謝性疾??；（7）單節(jié)段骨折；（8）不合并其他嚴(yán)重?fù)p傷。

本研究30例胸腰椎骨折患者中，男20例，女10例，年齡18～45歲，平均（35.5±2.4）歲；致傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷8例，重物砸壓傷7例，其他4例；骨折節(jié)段：T11 5例，T12 6例，T1 10例，T2 9例；受傷至入院時間2～72 h，平均（36.4±1.8）h；Frankle分級：A級2例，B級6例，C級12例，D級9例，E級2例；按照TLICS評分系統(tǒng)評分如下：1分2例，2分4例，3分3例，4分3例，5分3例，6分4例，7分4例，8分4例，9分2例，10分1例，平均5.3分。分組：保守治療組（包括評分≤3和評分=4根據(jù)患者意愿及結(jié)合臨床合并癥、其他損傷情況未行手術(shù)治療）11例，手術(shù)治療組（評分=4行手術(shù)治療和評分≥5）19例。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守治療組 行保守治療，體位復(fù)位后絕對臥床休息1月，加強雙下肢功能鍛煉，1個月后佩戴支具下床活動。

1.2.2 手術(shù)治療組 行后路椎弓根螺釘（均為威高脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)）內(nèi)固定復(fù)位術(shù)：（1）手術(shù)：均在氣管插管全麻下進(jìn)行，俯臥位，常規(guī)后路手術(shù)入路，行多裂肌間隙入路，根據(jù)術(shù)中C型臂透視定位，在傷椎上下臨近椎體各植入2枚椎弓根螺釘，撐開復(fù)位，必要時在傷椎上置入椎弓根螺釘1枚或2枚；有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀者常規(guī)后路手術(shù)入路，顯露傷椎及臨近椎體的關(guān)節(jié)突、橫突、椎板，行神經(jīng)根管、椎管減壓，根據(jù)具體情況行椎體間植骨融合，行椎弓根釘內(nèi)固定，透視見椎體高度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘位置良好。其中，行單純后路椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的患者5例，行椎管減壓并椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的患者7例，行椎體間植骨椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的患者7例，單節(jié)段固定5例，跨節(jié)段固定7例，長節(jié)段固定7例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，絕對臥床休息1個月，雙下肢功能鍛煉，1個月后佩戴支具下床活動。

1.3 評估指標(biāo)

治療前和治療后1個月、10個月對比以下指標(biāo)：X線椎體壓縮率（椎體后緣高度-椎體前緣高度/椎體后緣高度）、X線脊柱矢狀面Cobb角度（X線側(cè)位片在骨折上位椎體的上緣，下位椎體下緣各作平行線，兩平行線上各引一垂直線，兩條垂直線的交角）、Frankle神經(jīng)功能分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

保守治療組均嚴(yán)格保守治療并獲得治療后1個月、10個月X線片完整隨訪資料。手術(shù)治療組未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動或椎弓根螺釘植入位置錯誤及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，并獲得術(shù)后1個月、10個月X線片隨訪資料。

2.1 椎體壓縮率及脊柱矢狀面Cobb角度

3 討論

節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向在胸腰段移行，由冠狀面轉(zhuǎn)為矢狀面，易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞。脊柱的胸腰段在結(jié)構(gòu)上的以上特點，構(gòu)成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素[6]。

目前胸腰椎骨折的治療中還存在著很多爭議：（1）胸腰椎骨折的沒有一個統(tǒng)一、客觀、通行的評價標(biāo)準(zhǔn)，要對椎體損傷分型、脊髓神經(jīng)損傷分級、損傷嚴(yán)重性及畸形嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，以更好地指導(dǎo)治療、評價治療效果；（2）在選擇保守治療還是手術(shù)治療中沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，胸腰椎骨折治療的目的是恢復(fù)脊柱正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性及充分的椎管減壓以促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]，在選擇手術(shù)適應(yīng)癥上還是存在一定混亂；（3）保守治療的方案及手術(shù)方式的選擇上缺乏一致性，如何采取積極的保守治療，如何正確選擇前路、后路或是前后路聯(lián)合手術(shù)都需要進(jìn)一步研究。

為了治療就必須選定一個標(biāo)準(zhǔn)的并且臨床實用性強的評分方法。目前國內(nèi)常用的Denis分類和AO骨折分類等，它們都在臨床上有應(yīng)用，但是還是有很多不足，Denis系統(tǒng)沒有詳細(xì)到足以占所有骨折類型，它既不能提供神經(jīng)功能狀態(tài)的預(yù)后信息，也不能提供病人神經(jīng)功能狀態(tài)；AO的分類通過確定一個廣泛的骨折，包括超過50多種骨折，它過于復(fù)雜，并且沒有考慮到患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，這是手術(shù)決策制定的關(guān)鍵決定因素[8]。Denis和AO分類均認(rèn)為超過兩柱損傷即認(rèn)為不穩(wěn)定骨折，但是如果是椎體側(cè)方壓縮骨折或是有部分椎體的劈裂型骨折等這樣損傷，它們雖然是雙柱的損傷，但是卻還是穩(wěn)定性骨折，但是按照以前的理論就需要選擇手術(shù)治療，這樣不僅對患者造成不必要的手術(shù)損傷，更會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率，此外還會使患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，所以原來的分類方法沒有提出統(tǒng)一的治療方案。Blauth等[9]研究發(fā)現(xiàn)AO分類（大類）觀察期間的可信度為67，Kappa系數(shù)為0.33，僅為一般的可信度，AO分類各亞型的可信度及Kappa值更低。再有AO分類過于復(fù)雜，不方便記憶，很難廣泛推廣開來。Oner等[10]研究認(rèn)為Denis分類可信度及可重復(fù)性要高于AO，但Denis不能涵蓋所有的骨折類型，對臨床指導(dǎo)意義不夠。

我們對本研究的30例患者均采用了TLICS評分分類及治療，嚴(yán)格保守治療及手術(shù)治療操作規(guī)范，結(jié)合患者的X線、CT及MRI，根據(jù)查體情況并與患者、家屬做好溝通采取相應(yīng)的治療方案，手術(shù)的患者采取合適的手術(shù)方式，并做好患者出院后的治療指導(dǎo)，在治療后進(jìn)行了隨訪并行X線檢查，發(fā)現(xiàn)所有的病例均復(fù)位良好，無內(nèi)固定松動及斷裂，未出現(xiàn)神經(jīng)及脊髓損傷加重等并發(fā)癥，治療前后X線椎體壓縮率、X線脊柱矢狀面Cobb角度以及Frankle評分具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)TLICS評分系統(tǒng)：≤3分者保守治療，=4分者根據(jù)具體情況選擇治療方式，≥5分者手術(shù)治療，按照這種簡單的方式，通過這種簡單的方式選擇治療方式，本研究獲得了滿意的治療效果。不管是保守治療組，還是手術(shù)治療組，治療效果滿意，從中體現(xiàn)出TLICS評分系統(tǒng)在決定保守治療或是手術(shù)治療的選擇中有重要作用。Andrei F.Joaquim等[8]對49例胸腰椎骨折的研究中發(fā)現(xiàn)按照TLICS治療的有效率為96%，認(rèn)為TLICS可以被用來分類胸腰椎創(chuàng)傷，并能準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)的管理。張志成等[11]研究發(fā)現(xiàn)TLICS分類的Kappa系數(shù)在0.46～0.73之間，神經(jīng)損傷狀態(tài)的Kappa系數(shù)為0.93，為高度一致性，診斷可信度高，具有較高的可重復(fù)性及可信度。TLICS評分系統(tǒng)改變上述分類法的缺點，并將患者神經(jīng)脊髓功能損傷情況及后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整性納入了此評分中，進(jìn)行分項逐一評分，同時又提出了治療方案，具有較高的可重復(fù)性及可信度。呂游等[12]對胸腰椎骨折病例進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)TLICS評分系統(tǒng)的可信度明顯優(yōu)于AO分型和Denis分類法；孫天勝等[13]同樣進(jìn)行了這方面的臨床效果觀察，也得到同樣的結(jié)果認(rèn)為TLICS評分系統(tǒng)具有較高的可重復(fù)性，可信度高于AO分型和Denis分類法兩種分類法。夏小鵬等[14]對81例胸腰椎骨折在TLICS評分系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行保守和手術(shù)治療的功能改善優(yōu)良率分別為93.6%和92.0%，認(rèn)為TLICS評分系統(tǒng)具有較強的臨、臨床應(yīng)用價值。

Wood等[15]在一項隨機前瞻性研究中認(rèn)為對于穩(wěn)定爆裂性骨折，沒有充足的證據(jù)證明手術(shù)比非手術(shù)更有優(yōu)勢。對于嚴(yán)重的胸腰椎骨折，椎體、椎管受壓超過50%，有神經(jīng)根及脊髓圓錐損傷，PLC嚴(yán)重?fù)p傷，有的骨折會發(fā)生脫位，椎間盤明顯損傷。對于這些骨折，單行后路固定，椎管受壓減壓不充分，明顯受壓的椎體有的不能恢復(fù)正常的高度，有的雖恢復(fù)椎體高度，但椎體出現(xiàn)“蛋殼樣”改變，易發(fā)生椎弓根釘斷裂，椎體高度丟失，固定失敗?。所以在手術(shù)方式選擇上就要全面評估，椎間、椎體內(nèi)聯(lián)合橫突間的植骨重建脊柱三柱的穩(wěn)定性，符合人力力學(xué)原理[17]。

TLICS評分系統(tǒng)是目前比較理想的胸腰椎骨折評分系統(tǒng)，但是也是存在著一些問題。（1）如何確定PLC損傷，僅僅通過影像學(xué)的MRI顯示高信號是不能輕而易舉的確定，臨床和不知情的最終影像學(xué)評論的治療效果，這增加了潛在的偏倚和計算TLICS的嚴(yán)重程度得分，有時可能只是水腫而認(rèn)定了PLC損傷，這樣就會造成手術(shù)擴大化；（2）如何定義牽張型骨折；（3）適用的年齡及人群，如果伴有骨質(zhì)疏松或是其它代謝性疾病時，是否還能應(yīng)用此評分系統(tǒng)進(jìn)行正確指導(dǎo)臨床，在本研究中我們給予限定年齡是18～45歲并且不伴有骨質(zhì)疏松及其它明確的代謝性疾病，就是為了排除影響；（4）對于多節(jié)段的骨折如何進(jìn)行合理評分，如果相鄰兩個椎體同時發(fā)生壓縮骨折是計1分還是2分，為此本研究給限定了為單節(jié)段骨折。此外TLICS還缺乏大量的臨床資料及統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)作為依據(jù)支持完全的可靠性。限于我們的水平，以及缺乏長期及大量的術(shù)后隨訪資料，不能夠?qū)ζ溥h(yuǎn)期效果進(jìn)行合理評判，我們還需要繼續(xù)做更多的研究工作。但是不可否認(rèn)：TLICS評分系統(tǒng)簡明、合理、實用性強，能指導(dǎo)臨床治療，是目前較理想的胸腰椎骨折評價系統(tǒng)。

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（收稿日期：2013-04-01）