趙海燕　蔡葉萍　彭李珍

[摘要] 近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)并發(fā)癥逐年增多，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康生活，因此降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，是每位臨床醫(yī)師的職責(zé)。本研究報(bào)告剖宮產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)引起切口竇道罕見并發(fā)癥1例，同時(shí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，控制剖宮產(chǎn)發(fā)生率，同時(shí)正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練掌握手術(shù)技巧，嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極防治術(shù)后感染，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。特別強(qiáng)調(diào)不能盲目追求手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短而粗暴操作，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，給患者、家庭及社會(huì)造成損害。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；并發(fā)癥；切口竇道；防治

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-166-02

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)并發(fā)癥逐年增多，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康生活，因此降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，是每位臨床醫(yī)師的職責(zé)。本研究報(bào)告剖宮產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)引起切口竇道罕見并發(fā)癥1例，同時(shí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)陰道流血8個(gè)月”入院，患者2010年7月10日在他院因“孕足月，社會(huì)因素”行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后持續(xù)陰道流血，量少，無(wú)血塊，色呈暗紅色或粉紅色，無(wú)明顯下腹疼痛。曾多次外院門診予藥物治療，癥狀無(wú)明顯改善。2011年3月11日來(lái)本院就診，彩超報(bào)告：子宮下段異?；芈?，子宮前壁下段稍外凸，見一混合性光團(tuán)，約2.7 cm×2.5 cm×2.9 cm。內(nèi)部回聲欠均勻，見散在小光點(diǎn)，雙側(cè)附件未見腫塊，考慮剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕愈合不良?；颊咭笫中g(shù)治療，門診收住院。入院診斷：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕愈合不良。入院后完善檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于2011年3月13日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱底下方子宮下段切口處約3.5 cm×3 cm×2 cm硬塊，于膀胱注入美蘭液200 mL充盈膀胱后，見膀胱后壁與子宮頸前壁致密粘連，排空膀胱，分離致密粘連下推膀胱約0.5 cm，見子宮切口右側(cè)3.5 cm× 3 cm× 2 cm竇道形成，被骨樣硬化組織物填充，清除骨樣硬化組織物約25 g，用刮匙將切口及周圍內(nèi)膜搔刮1周，探查宮頸口，分清解剖層次，用1-0可吸收Dison線連續(xù)縫合子宮肌層，褥式加固并腹膜化。術(shù)后病理回報(bào)：（子宮竇道）炎性肉芽組織及炎性退變組織，符合剖宮產(chǎn)子宮瘢痕愈合不良（竇道形成）診斷。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，治愈出院。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查：患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常，經(jīng)后B超提示：子宮大小正常，宮腔線清晰。雙側(cè)附件未見異常。

2 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，報(bào)道剖宮產(chǎn)并發(fā)癥逐年增多[1]，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康及生活質(zhì)量，嚴(yán)控手術(shù)指征，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、技巧，是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室病例多有報(bào)道[2-3]，醫(yī)源性剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室發(fā)生率為19%～69%[4]。但剖宮產(chǎn)子宮切口形成竇道少有報(bào)道。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后8個(gè)月，持續(xù)陰道流血，藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。術(shù)前無(wú)法明確診斷，結(jié)合病史及超聲檢查考慮：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕愈合不良，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕竇道形成，被骨樣硬化組織物填充才明確診斷。追查其形成原因，可能與以下因素相關(guān)，（1）手術(shù)因素：剖宮產(chǎn)切口選擇過(guò)低，切口位置血供欠佳；縫合切口時(shí)肌層對(duì)合不良、錯(cuò)位，縫合過(guò)密、過(guò)多引起局部缺血、壞死、切口裂開出血，形成一缺損處，被子宮內(nèi)膜或蛻膜組織填充肌化形成。（2）感染因素：術(shù)后子宮感染：手術(shù)污染，異物（縫線）厭氧菌生長(zhǎng)，圍手術(shù)期存在感染高危因素：如胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等因素，均可造成子宮切口感染，影響愈合。（3）子宮內(nèi)膜切口異位：縫合切緣時(shí)將過(guò)多的內(nèi)膜帶入切緣，術(shù)后隨經(jīng)期內(nèi)膜發(fā)生反復(fù)剝脫、出血時(shí)，切口內(nèi)儲(chǔ)血逐漸增多，壓力增加向?qū)m內(nèi)、外突破形成竇道。剖宮產(chǎn)子宮切口竇道形成的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)與子宮切口瘢痕憩室報(bào)道的臨床表現(xiàn)相一致[2-3]，主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后持續(xù)陰道流血，經(jīng)期顯著延長(zhǎng)，經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血，少有腹痛及感染征兆，嚴(yán)重者有報(bào)道切口憩室發(fā)生妊娠，導(dǎo)致破裂、大出血，危及生命[5]。

剖宮產(chǎn)后子宮切口竇道形成的治療：目前仍處于探索階段，對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室的治療報(bào)道可供參考[2-3]，（1）藥物治療：診刮后口服避孕藥3個(gè)月為1個(gè)療程，可使月經(jīng)改善[6]。避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少經(jīng)量，從而減少剖宮產(chǎn)疤痕處的經(jīng)血儲(chǔ)留。但理論上該法不能從根本上消除“憩室”和“竇道”。因此藥物治療的療效有待進(jìn)一步考證。（2）手術(shù)治療：目前，多數(shù)研究報(bào)道對(duì)子宮瘢痕異常的治療以手術(shù)為主，早期多數(shù)病例采用全子宮切除術(shù)[7]，但子宮切除使患者喪失生育功能，給患者及家屬造成的生理、心理傷害過(guò)大，現(xiàn)已基本不被采用。有報(bào)道開腹子宮切口瘢痕修補(bǔ)手術(shù)[8-9]，該法能保留子宮，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，腹部皮膚留下瘢痕，有不被患者認(rèn)可的遺憾。國(guó)外有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術(shù)的個(gè)案報(bào)道[10-11]，其方法是宮腔鏡檢查定位瘢痕，將其下緣及周圍組織切開，使之平坦而去除死腔，但由于宮腔鏡下無(wú)法縫合，該法未能對(duì)瘢痕真正修補(bǔ)，理論上有術(shù)后復(fù)發(fā)和加重的可能。目前主要采用宮腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕[5]，該法不僅能保留患者的生育功能，而且可對(duì)患處進(jìn)行了根治性切除和修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，避免二次開腹、二次瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，療效好，術(shù)后隨訪治愈率達(dá)91.2%[2]。但陰道手術(shù)暴露困難，視野較窄，手術(shù)操作難度大，要求手術(shù)醫(yī)師必須醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，熟練掌握陰道手術(shù)技巧，手術(shù)過(guò)程中首先用手指從子宮表面觸診感覺(jué)缺損，對(duì)瘢痕缺損初步定位，再結(jié)合宮腔鏡檢查和宮內(nèi)探針指示準(zhǔn)確定位，即可進(jìn)行切除和修補(bǔ)，使手術(shù)順利完成。該手術(shù)關(guān)鍵是異常瘢痕的準(zhǔn)確定位。該方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治愈率高，值得推廣。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：作為一名手術(shù)醫(yī)師，必須認(rèn)真對(duì)待每一次手術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不必要感染，選擇切口時(shí)位置要適當(dāng)，不宜過(guò)高、過(guò)低?？p合切緣時(shí)必須注意解剖關(guān)系，層次清楚，對(duì)合準(zhǔn)確，密度0.5～1.0 cm，不宜過(guò)密、過(guò)多，引起切口局部缺血、壞死，導(dǎo)致愈合不良。特別強(qiáng)調(diào)不能盲目追求手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短而粗暴操作，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，給患者、家庭及社會(huì)造成不必要的傷害。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周宇珍.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)110例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（21）：3239-3240.

[2] 牛剛，羅璐，何科，等.剖宮產(chǎn)子宮疤痕憩室經(jīng)陰道切除34例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：209-211.

[3] 邢小於，姜海泓，康曉梅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的臨床探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（8）：3043.

[4] Osser OV，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）：90-97.

[5] Liang F，He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（12）：1592-1524.

[6] 許川一.剖宮產(chǎn)切口愈合不良伴月經(jīng)不調(diào)的超聲和臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8（8）：218.

[7] Fischer RJ.Symptomatic cesarean scar diverticulum：a case report[J].J Reprod Med，2006，51（9）：742-744.

[8] Shimizu Y，Kitahara H，Yamaguchi W，et al.Three-dimensional computed tomography combined with hysterosalpingography isuseful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulum of the uterus[J].Fertil Steril，2010，93（3）：1084-1085.

[9] Coronado JP，F(xiàn)asero M，Vidart JA.Cervical diverticulum：Anusual cause of chronic menometrorrhagia[J]. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology，2008，137：126-127.

[10] Fabres C. Arriagada P，F(xiàn)ernandez C，et al.Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2005，12（1）：25-28.

[11] Diaz-Garcia C，Estelles JG.Scar abscess six years after cesarean section：Laparoscopic and hysteroscopic management[J].J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：785-788.

（收稿日期：2013-04-03）