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        國內(nèi)膝關節(jié)鏡手術臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果的Meta分析

        2013-04-20 07:26:03開,張玲,王
        中國全科醫(yī)學 2013年28期
        關鍵詞:臨床路徑膝關節(jié)

        孟 開,張 玲,王 凌

        臨床路徑(clinical pathway,CP)是借鑒工業(yè)質(zhì)量管理中的“關鍵路徑”理念,在醫(yī)療護理中由各學科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則將疾病的關鍵性檢查、治療和護理活動標準化、合理化和流程化,按照平均住院天數(shù)設計成臨床路徑表單,讓患者從入院到出院按照表單的時間安排接受醫(yī)療和護理服務,其實質(zhì)是一種醫(yī)療護理規(guī)范,其目的是合理使用醫(yī)療資源,使患者獲得最佳的醫(yī)療服務[1-3]。推廣臨床路徑也是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一,到目前為止,衛(wèi)生部已經(jīng)制定并下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑,在23個省110家醫(yī)院組織開展臨床路徑管理試點工作[4]。我國最早在2002年開始出現(xiàn)了膝關節(jié)鏡手術應用臨床路徑的效果評價研究[5],到目前為止幾乎所有的研究得出了臨床路徑能縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用的結論,但是單個研究的結論不能得出最終的正確結論,需要開展臨床路徑實施效果的系統(tǒng)評價。因此,本研究以平均住院天數(shù)、平均住院費用及患者滿意度作為結局指標,運用Meta分析的方法來評價膝關節(jié)鏡手術臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果,為臨床路徑的推廣提供科學依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 納入標準和排除標準

        1.1.1 納入標準 (1)研究類型:所有關于膝關節(jié)鏡手術臨床路徑實施效果的隨機對照研究和病例對照研究,僅限于中文學術論文,不包含英文論文。(2)研究對象:應用膝關節(jié)鏡手術的患者,包括單側或雙側膝骨性關節(jié)炎、半月板損傷、交叉韌帶損傷等患者;不受患者年齡、性別、病程及種族的限制。(3)干預措施:實施膝關節(jié)鏡手術臨床路徑的患者作為臨床路徑組,未使用臨床路徑的患者作為對照組。(4)結局指標:平均住院天數(shù)、平均住院費用及患者滿意度(通過問卷調(diào)查,由患者本人填寫)。

        1.2 文獻檢索策略 檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed,1978年1月—2012年6月)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1994年1月—2012年6月)和萬方數(shù)據(jù)庫(1990年1月—2012年6月),使用主題詞和關鍵詞聯(lián)合檢索,中文檢索詞包括:膝關節(jié)、膝關節(jié)鏡、關節(jié)鏡檢查、關節(jié)鏡手術、臨床路徑。

        SinoMed檢索策略如下:

        2缺?。合リP節(jié)

        4缺省[智能]:關節(jié)鏡檢查

        5缺省[智能]:關節(jié)鏡手術

        6缺省[智能]:膝關節(jié)鏡

        7(#2 or #1) and (#5 or #4 or #3) or #6

        9缺省[智能]:臨床路徑

        10#9 or #8

        11#10 and #7

        12#10 and #7-限定:隨機對照試驗;Meta分析

        CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫的檢索式是:AB=(膝關節(jié)鏡+關節(jié)鏡檢查+關節(jié)鏡手術)*臨床路徑;KY=(膝關節(jié)鏡+關節(jié)鏡檢查+關節(jié)鏡手術)*臨床路徑。檢索結果使用Note Express 2.8軟件進行查重。

        1.3 資料提取與文獻質(zhì)量評價

        1.3.1 資料提取 由兩位評價者獨立閱讀納入研究的摘要,在排除明顯不符合納入標準的研究后,對可能符合納入標準的研究進一步閱讀全文,以確定是否真正納入,而后交叉核對。如有分歧,通過雙方討論解決或由第三者協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括研究的基本信息,研究設計,臨床路徑組和對照組的患者例數(shù)、年齡、性別等基本特征,結局指標,是否有科研基金資助等內(nèi)容。

        1.3.2 文獻質(zhì)量評價 因納入研究中病例對照研究占多數(shù),故利用Newcastle-Ottawa文獻質(zhì)量評價量表(NOS)對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價,評價內(nèi)容包括以下8個條目:(1)病例確定是否恰當;(2)病例的代表性;(3)對照的選擇;(4)對照的確定;(5)組間可比性;(6)暴露因素的確定;(7)采用相同方法確定臨床路徑組和對照組暴露因素;(8)無應答率。滿分為9分。

        1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.1軟件進行Meta 分析。本研究主要涉及平均住院天數(shù)、平均住院費用和患者滿意度3個連續(xù)變量,當結果測量采用相同的度量衡單位時以加權均數(shù)差(WMD)表示〔本研究的3個結局指標雖然寫的是均數(shù)差(MD),但實際上RevMan軟件運行結果是經(jīng)過加權處理的,即結果實際上是WMD〕;當結果測量采用不同的度量衡單位,如不同的量表時,則應選擇標準化均數(shù)差(SMD)表示。異質(zhì)性分析中,如果P>0.1和I2<50%,表示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性,采用固定效應模型進行Meta 分析;反之,表示各研究結果間存在異質(zhì)性,先進行亞組分析,再應用隨機效應模型進行Meta 分析。檢驗水準為α=0.05。

        2 結果

        2.1 文獻檢索結果 通過數(shù)據(jù)庫文獻檢索,最終納入7篇文獻[6-12](見圖1)。納入的7篇文獻中有2篇是隨機對照研究,5篇是病例對照研究。提取的數(shù)據(jù)資料中,7篇文獻并非都有平均住院天數(shù)、平均住院費用、患者滿意度3個結局指標;4篇文獻[6,8,10-11]有平均住院天數(shù)的數(shù)據(jù);5篇文獻[6,9-12]有平均住院費用的數(shù)據(jù);2篇文獻[7,11]有符合標準的患者滿意度數(shù)據(jù);4篇文獻有課題基金資助(見表1)。

        2.2 納入文獻的質(zhì)量 7篇文獻中均未明確寫出隨機分配方法,而且有5篇為病例對照研究,所以用NOS進行文獻質(zhì)量評價。7篇文獻均為4分,故納入的文獻質(zhì)量不高(見表2)。

        表1 納入文獻的基本情況

        注:-表示無數(shù)據(jù)

        注:SinoMed=中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng),CNKI=中國期刊全文數(shù)據(jù)庫

        圖1 文獻篩選流程及結果

        注:NOS=Newcastle-Ottawa文獻質(zhì)量評價量表

        2.3 Meta分析結果

        2.3.1 平均住院天數(shù) 4篇文獻報告了平均住院天數(shù),其中臨床路徑組221例患者,對照組229例患者。Meta分析顯示,各研究間存在異質(zhì)性(I2=92%,P<0.00001),故選用隨機效應模型進行分析,結果顯示臨床路徑組的平均住院天數(shù)比對照組減少〔MD=-3.22,95%CI(-4.72,-1.72)〕,差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.20,P<0.0001,見圖2)。

        由于存在異質(zhì)性,因此把納入的研究分成隨機對照組和病例對照組兩個亞組進行Meta分析。隨機對照組中,僅1個研究[10]納入,不能進行Meta分析,僅進行定性描述,從結果可看出臨床路徑組的平均住院天數(shù)比對照組減少4.68 d。病例對照組中,有3個研究[6,8,11]納入,其中臨床路徑組181例患者,對照組189例患者,Meta分析顯示這3個研究結果存在異質(zhì)性(I2=69%,P=0.04),采用隨機效應模型進行分析,結果顯示臨床路徑組的平均住院天數(shù)比對照組減少〔MD=-2.58,95%CI(-3.66,-1.49)〕,差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.66,P<0.0001,見圖2)。

        雖然進行了亞組分析,但由于各研究間仍存在異質(zhì)性,異質(zhì)性原因也未查明,所以對平均住院天數(shù)適合進行定性分析。納入的4個研究結果均顯示實施臨床路徑后平均住院天數(shù)縮短。

        圖2 臨床路徑組與對照組患者平均住院天數(shù)比較的Meta分析

        Figure2 Meta analysis of average length of stay between clinical pathway group and control group

        2.3.2 平均住院費用 5篇文獻報告了平均住院費用,其中臨床路徑組241例患者,對照組249例患者。Meta分析顯示各研究間存在異質(zhì)性(I2=78%,P=0.001),故選用隨機效應模型進行分析,結果顯示臨床路徑組的平均住院費用比對照組減少〔MD=-730.04,95%CI(-1 054.56,-405.52)〕,差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.41,P<0.0001,見圖3)。

        由于存在異質(zhì)性,因此把納入的研究分成隨機對照組和病例對照組兩個亞組進行Meta分析。隨機對照組中,僅1個研究[10]納入,不能進行Meta分析,僅進行定性描述,從結果可以看出臨床路徑組的平均住院費用比對照組減少1 568.05元。病例對照組中,有4個研究[6,9,11-12]納入,其中臨床路徑組201例患者,對照組209例患者,Meta分析顯示這4個研究無異質(zhì)性(I2=0,P=0.87),采用固定效應模型進行分析,結果顯示臨床路徑組的平均住院費用比對照組減少〔MD=-558.68,95%CI(-708.85,-408.52)〕,差異有統(tǒng)計學意義(Z=7.29,P<0.0001,見圖3)。

        圖3 臨床路徑組與對照組患者平均住院費用比較的Meta分析

        Figure3 Meta analysis of average hospitalization expense between clinical pathway group and control group

        2.3.3 患者滿意度 2篇文獻報告了患者滿意度,其中臨床路徑組126例患者,對照組115例患者。Meta分析顯示,2個研究間存在異質(zhì)性(I2=95%,P<0.00001),故選用隨機效應模型進行分析,結果顯示臨床路徑組的患者滿意度比對照組增加〔MD=6.04,95%CI(3.30,8.77)〕,差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.33,P<0.0001,見圖4)。由于僅納入2篇文獻,故不能再分亞組進行分析,異質(zhì)性原因也未查明,所以僅進行定性分析,從結果可以看出2篇文獻均顯示實施臨床路徑后患者滿意度有所提高。

        圖4 臨床路徑組與對照組患者滿意度比較的Meta分析

        Figure4 Meta analysis of patient satisfaction between clinical pathway group and control group

        2.4 發(fā)表偏倚 本研究使用漏斗圖法觀察各研究是否存在發(fā)表偏倚。每個研究對應圖中的1個點,樣本量小的研究,因其數(shù)量多、精度低,會分布在漏斗圖底部呈左右對稱排列;樣本量大的研究,因其精度高,會分布在漏斗圖的頂部,且向中間集中,從而形成一個三角形的點陣。本研究中,平均住院天數(shù)的漏斗圖顯示4個研究位于中線上,發(fā)表偏倚不明顯(見圖5);但是在平均住院費用的漏斗圖中,5個研究均位于中線的右側,表明存在明顯的發(fā)表偏倚(見圖6);患者滿意度分析中僅納入2個研究,故不宜做漏斗圖分析。

        圖5 平均住院天數(shù)納入研究的漏斗圖

        注:有1個研究數(shù)值較大,未能在圖中顯示出來

        圖6 平均住院費用納入研究的漏斗圖

        Figure6 Funnel plots of study on average hospitalization expense

        3 討論

        3.2 結果分析 有4篇文獻納入了平均住院天數(shù)的Meta分析,每一篇文獻均認為臨床路徑能夠縮短患者的平均住院天數(shù),而且4篇文獻和分成2個亞組后的Meta分析結果中,也均顯示臨床路徑縮短了患者的平均住院天數(shù),只是進行亞組分析后各研究間仍存在異質(zhì)性;4篇文獻的發(fā)表偏倚不明顯。本研究所開展的系統(tǒng)評價僅限于手術類臨床路徑,所得結論與Rotter等[13]的研究結論相近。理論上,臨床路徑實質(zhì)上是根據(jù)循證醫(yī)學的原則制定某一種疾病醫(yī)療護理的診療規(guī)范,正確使用臨床路徑必然會減少不合理的住院天數(shù),達到縮短平均住院天數(shù)的效果。但是,平均住院天數(shù)是術前住院天數(shù)縮短,還是術后住院天數(shù)縮短,隨機對照組的2個研究均未統(tǒng)計相關數(shù)據(jù),因此不能判斷縮減哪部分的住院天數(shù),需要進一步開展隨機對照研究揭示平均住院天數(shù)減少的真正原因。

        有5篇文獻納入了平均住院費用的Meta分析,每一篇文獻均認為臨床路徑能夠減少患者的平均住院費用,經(jīng)亞組分析后,病例對照組的各研究無異質(zhì)性,但是全體研究存在嚴重的異質(zhì)性,而且所納入的文獻存在嚴重的發(fā)表偏倚,還不能下結論認為臨床路徑能有效減少患者的平均住院費用。Rotter等[13]也認為,沒有足夠證據(jù)證明臨床路徑能減少患者的住院費用,故需要進一步開展相關研究。

        在我國,患者住院費用受多方因素的影響,包括醫(yī)療服務價格、藥品價格、衛(wèi)生政策、通貨膨脹等因素,近幾年衛(wèi)生部實施多項舉措解決“看病貴”這種社會現(xiàn)象,提倡合理用藥、合理檢查,而且實施醫(yī)療費用支付方式的改革,從后付制向預付制轉變,種種措施在一定程度上控制了患者住院費用的增長。在平均住院天數(shù)Meta分析中,發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑能夠縮短平均住院天數(shù),但是患者在醫(yī)院進行診療必不可少地要做各項診療項目,而且手術患者的大部分醫(yī)療費用是發(fā)生在術前階段,所以即使平均住院天數(shù)減少,患者的住院費用有可能沒有發(fā)生變化,因此應該區(qū)分術前和術后住院費用進行臨床路徑效果的系統(tǒng)評價。

        實施臨床路徑后,患者版的臨床路徑讓患者也知道了住院期間每天開展的診療項目,減少了住院天數(shù),但是患者的滿意度及治療效果是否受到臨床路徑的影響尚需要驗證。本研究中關于患者滿意度的Meta分析中,雖然顯示患者滿意度提高了,但是2個研究存在明顯的異質(zhì)性,因此需要進一步開展隨機對照研究來驗證患者的滿意度是否有變化。

        縮短平均住院天數(shù)可能導致患者沒有完全治愈便提前出院,只有通過比較治療效果的差異才能進行判斷,但是本研究納入的7篇文獻中,僅3篇文獻比較了治療效果,而且1篇用并發(fā)癥、1篇用并發(fā)癥和膝關節(jié)功能、1篇用美國膝關節(jié)外科學會(HSS)評分,由于無統(tǒng)一的治療效果判定指標,因此不能進行Meta分析。Rotter等[13]認為,實施臨床路徑對患者再住院率和住院期間的并發(fā)癥無影響。因此在國內(nèi)的研究中,有必要開展臨床路徑治療效果的隨機對照研究。

        由于我國實施臨床路徑的外部環(huán)境如醫(yī)療政策、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療服務價格等因素與國外不同,臨床路徑實施效果評價研究的質(zhì)量也與國外有一定的差距。因此,本研究只收集了國內(nèi)的相關研究進行系統(tǒng)評價,這是本研究的不足之處。而且,本研究未從臨床角度詳細探討異質(zhì)性的來源,也是不足之處。另外,實施膝關節(jié)鏡手術有單側和雙側之分,這兩類手術的住院天數(shù)和住院費用明顯不同,但是納入的7篇文獻中,僅2篇文獻寫明只納入了單側膝關節(jié)鏡手術病例,其他文獻未寫明是單側還是雙側手術,也影響了結論的準確性。

        綜上所述,在我國實施膝關節(jié)鏡手術臨床路徑能否縮短患者的平均住院天數(shù)、降低住院費用和提高患者的滿意度,本研究尚不能得出準確結論。主要是由于國內(nèi)目前尚無高質(zhì)量的相關研究,需要今后開展高質(zhì)量的隨機對照研究加以驗證,以便為我國開發(fā)、修訂和推廣臨床路徑提供科學依據(jù)。

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