冷建春，張曉云，譚 燕

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定的脂質斑塊急劇病變，發(fā)生破裂、出血，繼而血栓形成，導致冠狀動脈血管持續(xù)堵塞、心肌缺血壞死所致的嚴重疾病。本研究采用參七復脈方中西醫(yī)結合治療氣虛血瘀型急性心肌梗死，并觀察了患者血脂及頸動脈斑塊變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所有病例均為2011年1月—2012年12月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科病房收治的AMI患者，其中男27例，女14例，共41例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組(參七復脈方+西醫(yī)治療組)20例，平均年齡為(72±5)歲；對照組(西醫(yī)治療組)21例，平均年齡為(75±7)歲。AMI的西醫(yī)診斷標準參照第13版《實用內科學》[1]中AMI的診斷標準制定；中醫(yī)氣虛血瘀證的辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]“胸痹心痛”有關氣虛血瘀證辨證標準制定。

1.2 治療方法 西醫(yī)治療方法參照第13版《實用內科學》中有關AMI的治療方法制定，包括臥床休息、心電監(jiān)測、吸氧、低分子肝素抗凝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、硝酸異山梨脂緩釋片擴冠等綜合治療方法。中醫(yī)治療以參七復脈方(人參、三七、山楂等)煎水口服，1日3次，1次100 ml。除低分子肝素療程為2周外，其他治療措施均為6個月。

1.3 觀察方法 觀察患者治療前、治療4周后缺血性胸痛的發(fā)作情況及中醫(yī)證候積分變化情況；檢測血清末端腦鈉肽(BNP)水平；檢查治療前及治療6個月后頸動脈內膜中層厚度(IMT)，采用Crouse法測定頸動脈斑塊積分，即不考慮各個斑塊的長度，而分別將兩側頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)各孤立的動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)進行相加，即為該患者的斑塊總積分；中醫(yī)證候采用尼莫地平評分法計算療效指數(shù)，指數(shù)>70%為顯效，30～70%為有效，<30%無效。

2 結果

2.1 兩組患者治療后總療效比較 治療組與對照組相比較療效差異有統(tǒng)計學意義(u=2.15，P=0.03，見表1)。治療組有效率為95.0%，對照組為61.9%。對照組1例加重，出現(xiàn)心力衰竭，經過無創(chuàng)呼吸支持治療后臨床癥狀控制。

表1 兩組患者治療后總療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of TCM syndrome score between two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后治療組20920±214375±227對照組21895±246557±204t值0344-2700P值0733 0010

2.3 兩組患者治療前后血清BNP水平比較 治療前兩組血清BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組血清BNP水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of serum BNP levels between two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后治療組202208±18671059±496對照組212153±17641427±589t值0096-2166P值0924 0037

注：BNP=末端腦鈉肽

2.4 兩組患者治療前后血脂水平變化比較 治療前兩組患者的血清三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者TG、CHOL、LDL-C、HDL-C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4)。

2.5 兩組患者治療前后頸IMT值、頸動脈粥樣硬化斑塊積分比較 兩組患者治療前IMT值、斑塊積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后IMT值、斑塊積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

2.6 兩組患者治療前后斑塊數(shù)量變化比較 兩組患者治療、后軟斑、混合斑、硬斑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表6)。

表4 兩組患者治療前后血脂水平比較

注：TG=三酰甘油，CHOL=膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

表6 兩組患者治療前后頸動脈斑塊數(shù)量比較〔 %(n/N)〕

Table5 Comparison of IMT values and carotid atherosclerotic plaque scores between two groups before and after treatment

注：IMT=內膜中層厚度

3 討論

冠心病是由于動脈粥樣硬化，冠狀動脈內膜細胞內外脂質聚積，使管壁增厚變硬，失去彈性和管腔變小，管腔內血流量下降，心肌缺血缺氧導致。AMI則是由于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定的脂質斑塊急劇病變，發(fā)生破裂、出血，繼而血栓形成，導致冠狀動脈血管持續(xù)堵塞、心肌缺血壞死所致[3]。因此，研究了解AMI患者冠狀動脈硬化及不穩(wěn)定脂質斑塊的動態(tài)變化情況對判斷患者病情發(fā)展變化和了解預后均有重要意義。研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化存在密切聯(lián)系，二者之間有著共同的發(fā)病機制和危險因素[4]。研究還表明，頸動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定型斑塊的存在與心肌梗死密切相關[5]。因此，頸動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化實質上是同一病變過程出現(xiàn)在不同部位，可作為預測冠心病的獨立危險因素，成為臨床動態(tài)了解冠狀動脈粥樣硬化及斑塊變化的“窗口”。

近年來，隨著抗凝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、抗心肌缺血以及血管再開通療法等綜合治療方案用于臨床，AMI患者的短期死亡率明顯下降，但仍不能完全解決心肌梗死容易再次發(fā)生，或發(fā)生溶栓后出血等問題。而中醫(yī)藥治療具有多環(huán)節(jié)、多靶點、整體調節(jié)的優(yōu)勢和特點，成為近年來治療AMI探索研究的新方向。

AMI屬于中醫(yī)學“真心痛”的范疇，本病多發(fā)于中老年人，尤其在老年人中更為常見。《靈樞·天年第五十四》提到，“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰”，可見心氣虛衰是本病發(fā)生的基本病機?！皻鉃檠獛洝?，血液的運行靠心氣的溫煦和推動，若心氣充沛，溫煦有度，推動有力，則血行流暢，就不會導致心包之絡瘀阻；而心氣虛衰，鼓動無力，則血行無力，血液瘀滯痹阻于心包之脈絡則可導致本病發(fā)生。故《內經》說：“心痹者脈不通”，《靈樞·經脈》說：“手少陰氣絕，則脈不通。脈不通，則血不流；血不流……則血先死。”《張氏醫(yī)通》也說：“蓋氣與血，兩相循附。氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流?！?清代王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，血液在血管中的運行勢必遲緩乃至滯阻?！闭鐝埦霸乐^“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛者無有不滯者?！币虼?，AMI發(fā)病的基本病機可歸納為“氣虛血瘀”，屬本虛標實之證，故目前中醫(yī)臨床多以益氣活血方法治療本病[6-7]。

參七復脈方由人參、三七、山楂等中藥組成，具有益氣活血、化瘀通脈止痛的功效。前期研究表明，該方藥具有抑制血小板聚集，可增強冠脈血流量，改善心功能，增加心搏出量，并具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、提高心肌耐缺氧能力[8]，并有改善AMI患者心率變異性，防治惡性心律失常發(fā)生等作用[9]。本觀察結果顯示，應用參七復脈方中西醫(yī)結合治療AMI，能進一步改善患者的心功能、提高臨床療效，并對患者的血脂水平、頸動脈IMT值有明顯改善作用，提示參七復脈方有防治動脈粥樣硬化的作用，可進一步提高患者的遠期療效。本觀察結果雖未提示治療后患者頸動脈斑塊數(shù)量和性質變化有統(tǒng)計學意義，但斑塊積分顯示出有改善趨勢，需進一步增加患者樣本數(shù)量、延長觀察時間深入研究。

1 陳灝珠，林果為.實用內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1505.

2 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：69.

3 Waxman S，Ishibashi F，Muller JE.Detection and treatment of vulnerable plaques and vulnerable patients[J].Circulation，2006，114(2):2390-2411.

4 MannamiT，Baba S，Ogata J.Strong and significant relationship between aggregation of major canonry risk factors and acclamation of carotid atherosclerosis in general population of a Japanese city The Suita Study[J].Arth Intern Med，2000，160(15):2297-2303.

5 李園，陳蘇寧.超聲檢測頸動脈粥樣硬化斑塊與冠心病的相關性研究[J].上海醫(yī)學影像，2009，18(4):330-332.

6 韓麗華，王振濤，吳鴻.益氣活血法治療急性心肌梗死的研究進展[J].中國醫(yī)藥學報，2004，19(4):235-237.

7 梁靜，石世德.從益氣活血法論治急性冠脈綜合征[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008，6(10):1200-1201.

8 冷建春.人參山楂飲對大鼠急性心肌缺血-再灌注損傷模型影響的研究[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16(1):68-69，81.

9 冷建春，張曉云.益氣活血法對非ST 抬高急性心肌梗死患者心率變異性的影響[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(18):189-190.