王海銀，金春林，張?zhí)鞎?/p>

2009年國(guó)家啟動(dòng)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，其中健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是五項(xiàng)改革重點(diǎn)之一，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務(wù)。上世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)推廣取得了顯著成效。如1991年原衛(wèi)生部開始面向農(nóng)村和基層推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)“十年百項(xiàng)”計(jì)劃，已累計(jì)開發(fā)和推廣200項(xiàng)左右。但衛(wèi)生適宜技術(shù)的種類和數(shù)量尚不能滿足基層需求，技術(shù)的開發(fā)和推廣機(jī)制尚不健全，引導(dǎo)適宜技術(shù)開發(fā)的長(zhǎng)效機(jī)制尚未形成?；鶎有枨笫沁m宜技術(shù)的特征之一，也是衛(wèi)生適宜技術(shù)篩選和推廣的前提。本研究從掌握基層對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知和需求角度出發(fā)，為上海市篩選和推廣優(yōu)秀衛(wèi)生適宜技術(shù)提供支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年9—12月，以上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場(chǎng)，不包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室。以2012年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作五年及以上或中級(jí)及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象，包括各科室業(yè)務(wù)人員。

1.2 調(diào)查方法 采用分層整群抽樣法，采用隨機(jī)數(shù)字表選擇市中心、近郊、遠(yuǎn)郊城區(qū)徐匯區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)4個(gè)區(qū)，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取10名符合納入條件的臨床醫(yī)務(wù)人員。采用橫斷面調(diào)查樣本量計(jì)算公式N=t2PQ/d2，總樣本估計(jì)值約為400人。采用問(wèn)卷調(diào)查其對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)知、使用和需求情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Epidata錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一培訓(xùn)錄入員，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和核對(duì)，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)識(shí)、存在問(wèn)題及需求情況，采用K-W秩和檢驗(yàn)開展衛(wèi)生適宜技術(shù)認(rèn)知的單因素分析,對(duì)存在缺失數(shù)據(jù)的因素使用現(xiàn)有病例方法分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查4個(gè)區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的460名臨床醫(yī)生，問(wèn)卷回收率為100%?；厩闆r見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本人口學(xué)特征

2.2 衛(wèi)生適宜技術(shù)認(rèn)知情況 回答衛(wèi)生適宜技術(shù)了解情況的有459人，缺失1人?；卮鹌涮攸c(diǎn)的有444人，回答率為96.7%，其中了解衛(wèi)生適宜技術(shù)的比例為41.8%，見表2。對(duì)可能影響衛(wèi)生適宜技術(shù)了解程度的對(duì)象特征如職稱、學(xué)歷、工作年限進(jìn)行分析，不同分層水平下適宜技術(shù)的了解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 衛(wèi)生適宜技術(shù)認(rèn)知分布情況

表3 衛(wèi)生適宜技術(shù)認(rèn)知影響因素分析

Table3 Analysis of influencing factors on the cognitive of appropriate health technology

了解程度不清楚 聽說(shuō)過(guò) 了解 χ2值P值職稱?2402<005 初級(jí)72822 中級(jí)43176150 高級(jí)11220學(xué)歷?1759<005 ?？萍耙韵?25446 本科及以上39162146工作年限(年)?2671<005 ≤10135041 11～20229886 >20166865

注：*數(shù)據(jù)有缺失

2.3 衛(wèi)生適宜技術(shù)使用和需求情況 調(diào)查對(duì)象中接受過(guò)培訓(xùn)的比例占51.7%，認(rèn)為現(xiàn)有技術(shù)符合適宜技術(shù)的比例占47.4%，比較需要和非常需要培訓(xùn)的比例為73.1%。目前已接受衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的科室比例為36.7%，而認(rèn)為科室有需要推廣的優(yōu)秀技術(shù)比例為38.7%(見表4)。調(diào)查對(duì)象認(rèn)為主要存在的問(wèn)題中，患者依從性差占51.5%，臨床效果不理想占19.7%；需要的衛(wèi)生適宜技術(shù)種類中治療技術(shù)占42.7%，預(yù)防技術(shù)占22.5%(見表5)。

表4 衛(wèi)生適宜技術(shù)使用和需求狀況

表5 臨床主要存在問(wèn)題及技術(shù)需求情況

2.4 推薦技術(shù)目錄需求度 對(duì)申報(bào)的29項(xiàng)可在社區(qū)推廣的優(yōu)秀技術(shù)需求度評(píng)估發(fā)現(xiàn)，前15位中包括了常見的骨科疾病、糖尿病、孕產(chǎn)婦保健、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及消化系統(tǒng)疾病等防治技術(shù)(見表6)。

3 討論

衛(wèi)生適宜技術(shù)是指科學(xué)合理的，適合當(dāng)?shù)匦枨蟮模巳汉歪t(yī)務(wù)人員能接受的，易于維護(hù)和人群負(fù)擔(dān)得起的優(yōu)秀技術(shù)[1]。研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)了解度不高，其中完全不了解的比例為11.1%，適宜技術(shù)的特點(diǎn)中安全性、有效性選擇比例最高，其他維度相對(duì)較低。張?jiān)铺m等[2]調(diào)查重慶農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不了解比例為24%左右，對(duì)適宜技術(shù)特點(diǎn)的選擇均在20%以下，本研究知曉比例和特點(diǎn)理解均高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)適宜技術(shù)知曉度在職稱、學(xué)歷及工齡等分布有差異，職稱越高、工作年限越長(zhǎng)了解程度越高，不同于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[3]。提示臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)適宜技術(shù)的了解度與工作時(shí)間的長(zhǎng)短及學(xué)歷相關(guān)，其可能原因?yàn)樾袠I(yè)內(nèi)適宜技術(shù)培訓(xùn)及政府對(duì)適宜技術(shù)的推廣和宣傳接觸的機(jī)會(huì)不同所致。

表6 臨床醫(yī)務(wù)人員推薦技術(shù)目錄需求度

調(diào)查對(duì)象中已接受過(guò)培訓(xùn)的比例為51.7%，已在科室推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)的比例為36.7%，而比較需要和非常需要培訓(xùn)的比例高達(dá)73.1%，說(shuō)明臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的需求尚沒(méi)有滿足，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。調(diào)查對(duì)象認(rèn)為現(xiàn)用的技術(shù)符合衛(wèi)生適宜技術(shù)的比例偏低，為47.4%，而另一方面，認(rèn)為有需要推廣的優(yōu)秀技術(shù)比例為38.7%，間接說(shuō)明當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療技術(shù)存在不合理應(yīng)用和需推廣優(yōu)秀技術(shù)并存的現(xiàn)象。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)臨床主要存在的問(wèn)題為患者依從性差和治療效果差，主要需要治療和預(yù)防技術(shù)。建議政府加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的管理和優(yōu)秀技術(shù)的遴選，針對(duì)基層的需求推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)，以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

對(duì)提供的技術(shù)目錄需求度分析發(fā)現(xiàn)，骨科治療技術(shù)及糖尿病防治技術(shù)排序較高，前十五位中其他需求度高的包括孕產(chǎn)婦疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及消化系統(tǒng)疾病等診療技術(shù)。而一些優(yōu)秀項(xiàng)目如腔內(nèi)激光治療下肢慢性靜脈功能不全、兒童難治性癲癇生酮飲食規(guī)范治療及水中分娩在產(chǎn)科中的應(yīng)用等技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求較小。因此，推廣技術(shù)的需求度調(diào)查可以指導(dǎo)合理篩選和推廣適宜技術(shù)，提高推廣的效率。而需求度高的項(xiàng)目尚需要結(jié)合技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及推廣可行性等綜合證據(jù)，以保證決策的科學(xué)性及有效性。

研究采用整群隨機(jī)抽樣，調(diào)查對(duì)象包括了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、外科等主要科室，結(jié)果具有一定的代表性。研究不足之處在于調(diào)查的問(wèn)題范圍寬，沒(méi)有具體到某一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，使得

結(jié)果呈現(xiàn)綜合結(jié)果，結(jié)論對(duì)某特定學(xué)科可能不具有代表性。因此，今后研究應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，為制定各學(xué)科領(lǐng)域的技術(shù)篩選提供指導(dǎo)依據(jù)。

總之，上?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的認(rèn)識(shí)尚有待于進(jìn)一步提高，不同職稱、學(xué)歷及工作年限的調(diào)查對(duì)象衛(wèi)生適宜技術(shù)了解有差異，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的宣傳和培訓(xùn)。上海已開展衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣和培訓(xùn)，但培訓(xùn)的需求仍很高?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)存在技術(shù)應(yīng)用不合理及有需推廣的優(yōu)秀技術(shù)，建議政府加強(qiáng)以問(wèn)題為導(dǎo)向的管理和優(yōu)秀技術(shù)篩選，對(duì)本次基層需求度高的優(yōu)秀項(xiàng)目尚應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等方法進(jìn)行科學(xué)論證，以促進(jìn)衛(wèi)生適宜技術(shù)的科學(xué)、有效推廣和實(shí)施。

1 Cohen J.Appropriate technology in primary health care.Evolution and meaning of WHO′s concept [J].Int J Technol Assess Health Care，1989，5(1):103-109.

2 張?jiān)铺m，楊竹，王潤(rùn)華.重慶市農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的需求研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5)：1406.

3 葛建一，熊威，葛國(guó)曙，等.臨床適宜技術(shù)供給與需求狀況調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，26(4)：272-273.