陳敏廣，何雪梅，梁海燕

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是兒童常見的感染性疾病之一，占泌尿系統(tǒng)疾病的8.5%[1]。為提高對兒童UTI病原學(xué)特點及臨床抗菌藥物選擇的認(rèn)識，本研究對2009年1月—2011年12月在我科住院并確診為UTI的266例患兒的臨床診治情況進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中有128例患兒初選抗菌藥物耐藥，其中大多數(shù)未更改初始抗菌藥物而治愈，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年12月在我科住院并經(jīng)中段尿培養(yǎng)確診為UTI的患兒266例，共檢出271株病原體，所有患兒的診斷均符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男122例(占45.9%)，女144例(占54.1%)；年齡為1月～14歲(<1歲122例，1～歲60例，3～14歲84例)，3歲以下182例(占68.4%)；初選抗菌藥物耐藥的患兒128例(占48.1%)。

1.2 研究方法 所有患兒住院后均于使用抗菌藥物前或已使用抗菌藥物要求停用抗菌藥物3 d后留取清潔中段尿送檢。細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗采用改良Kirby-Bauer法(瓊脂擴(kuò)散法敏感試驗)，對中段尿培養(yǎng)呈陽性的266例尿路感染患兒的271株致病菌、藥敏結(jié)果及抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用行列表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UTI患兒的病原體種類及構(gòu)成比 271株病原體中，革蘭陰性菌占81.5%，革蘭陽性菌占17.4%，真菌占0.7%，另檢出衣原體1株。見表1。

表1 UTI患兒的病原體種類及構(gòu)成比

注：UTI=尿路感染

2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌檢出情況 2009—2011年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為66.7%(32/48)、66.1%(39/59)、68.7%(46/67)，不同年度檢出率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.103，P=0.950)；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率依次為50.0%(2/4)、66.7%(4/6)、55.6%(5/9)，不同年度間檢出率間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.312,P=0.856)。

2.3 128例初選抗菌藥物耐藥UTI患兒的耐藥及抗菌藥物治療情況 271株病原體中，未檢測真菌及衣原體3株對常用抗菌藥物的耐藥情況；47株革蘭陽性菌默認(rèn)對頭孢類抗菌藥物耐藥，未檢測其對阿莫西林/棒酸及哌拉西林的耐藥情況；其余病原體對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。臨床資料顯示，在初選抗菌藥物耐藥的128例患兒中，84例(65.6%)繼續(xù)采用初始抗菌藥物治療痊愈，見表3。

表2 268株病原體對主要抗菌藥物的耐藥情況

表3 初選抗菌藥物耐藥的UTI患兒的耐藥及抗菌藥物治療情況

Table3 The condition of resistance and antibiotics treatment in children with UTI treated by tolerated antibiotics at first

首選耐藥抗菌藥物種類菌株數(shù)ESBLs陽性菌株數(shù)繼續(xù)初始抗菌藥物例數(shù)更改初始抗菌藥物例數(shù)頭孢他啶 屎腸球菌2-11 產(chǎn)氣腸桿菌2020頭孢克肟 大腸埃希菌2220 腐生葡萄球菌1010頭孢噻肟 大腸埃希菌8862 肺炎克雷伯菌1101 屎腸球菌2-11 糞腸球菌2-20頭孢地嗪 屎腸球菌1-10 糞腸球菌1-10 肺炎克雷伯菌1110 大腸埃希菌1101頭孢哌酮 大腸埃希菌3321頭孢替唑 大腸埃希菌5541 陰溝腸桿菌1010 屎腸球菌1-10 銅綠假單胞菌1010頭孢替安 大腸埃希菌4431頭孢西丁 大腸埃希菌2111頭孢呋辛 大腸埃希菌5532頭孢唑肟 大腸埃希菌3321 屎腸球菌3-21 白假絲酵母菌1-01 母雞腸球菌1-10 酪黃腸球菌1-01頭孢曲松 大腸埃希菌121275 屎腸球菌12-111 肺炎克雷伯菌1101頭孢甲肟 大腸埃希菌34342014 屎腸球菌5-32 肺炎克雷伯菌1110 糞腸球菌1-10 奇異變形桿菌1010阿洛西林 大腸埃希菌1110阿莫西林氟氯西林鈉 大腸埃希菌3303 糞腸球菌1-01美羅培南 屎腸球菌1-01合計128868444

注：所有病例轉(zhuǎn)歸均為治愈，“-”為未檢測；ESBLs=超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

3 討論

UTI是兒童常見的感染性疾病之一[1]，細(xì)菌學(xué)則是UTI臨床診斷治療最重要的依據(jù)之一。由于國內(nèi)目前抗菌藥物的大量使用，一方面使UTI的致病菌發(fā)生變化，另一方面也可誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生，因此有必要分析、總結(jié)UIT患兒病原體分布及耐藥性，指導(dǎo)臨床合理運用抗菌藥物。

本研究回顧性分析了我科近3年266例UTI住院患兒的臨床資料，結(jié)果顯示絕大多數(shù)UTI患兒為革蘭陰性菌感染，其中又以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌，與多項研究報道相一致[3-5]。楊茜等[6]對365例UTI住院患兒的感染菌耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示革蘭陽性菌占13.33%，比例較10年前同地區(qū)有所升高。在兒童復(fù)雜性UTI致病菌的研究中顯示腸球菌所占比例高達(dá)21.7%，表明腸球菌屬已成為兒童期UTI的常見病原體[7]。本研究也顯示革蘭陽性菌比例達(dá)17.4%，提示臨床應(yīng)重視革蘭陽性菌導(dǎo)致UTI的可能。推測革蘭陽性菌感染比率上升可能與臨床上頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)，因此在治療此類菌引起的感染時，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免盲目使用對革蘭陽性菌無效的頭孢菌素類抗菌藥物。

當(dāng)前，抗菌藥物耐藥已愈來愈引起臨床重視，因此臨床上強(qiáng)調(diào)及時檢測病原體及其耐藥情況，以便合理使用抗菌藥物。本研究藥敏試驗顯示臨床最常使用的頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率較高，為46.3%，此外是青霉素類，如哌拉西林耐藥率高達(dá)53.8%，提示抗菌藥物耐藥已成為臨床非常普遍的現(xiàn)象。

值得關(guān)注的是，本研究同時顯示，盡管藥敏試驗顯示耐藥，但實際臨床治療中，初選抗菌藥物耐藥病例中有65.6%繼續(xù)采用初始抗菌藥物治愈，提示藥敏試驗與體內(nèi)真實環(huán)境尚存在一定的差異。有研究顯示，即使確定了致病細(xì)菌，體外藥敏試驗結(jié)果也很理想，體內(nèi)也不一定有效，反之亦然，這與藥物藥效/藥代學(xué)因素，體內(nèi)和體外的環(huán)境不同、藥敏試驗方法選擇、患者自身的免疫力等多種因素相關(guān)[8-9]；提示臨床治療中，在藥敏結(jié)果出來之前已使用頭孢菌素類或青霉素類等抗菌藥物治療，當(dāng)藥敏試驗提示病原體對所使用抗菌藥物耐藥，但如果臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)改善，則未必一定要更改抗菌藥物，應(yīng)針對患者病情及療效個體化治療。

綜上所述，對于兒童UTI應(yīng)根據(jù)藥敏檢查及本地區(qū)耐藥性變遷合理選擇抗菌藥物，重視革蘭陽性菌感染的可能性，治療上一方面要避免濫用抗菌藥物，另一方面也不可過分依賴藥敏試驗，應(yīng)結(jié)合病情及療效來合理選擇抗菌藥物。

1 胡亞美,孫載芳,諸福棠.實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：1667-1672.

2 沈曉明,王衛(wèi)產(chǎn).兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：330-333.

3 石嵐,楊媛.尿路感染病原菌分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(15):3413-3415.

4 彭蘭,陳孝進(jìn).兒童尿路感染的病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(7):1397-1398.

5 劉妍,張碧麗,王文紅,等.181例兒童復(fù)雜性尿路感染致病菌及耐藥分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(5):381-384.

6 楊茜,王墨.365例尿路感染住院患兒臨床及感染菌耐藥性分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2011,17(3)：36-41.

7 夏永輝,周小蕓,李建平,等.兒童復(fù)雜性尿路感染致病菌及耐藥性分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(4)：432-434.

8 吳敏，范柳青，蕈開羽.抗菌藥物體內(nèi)療效與體外藥敏試驗不符的原因分析[J].抗感染藥學(xué),2007,4(9):145-147.

9 劉又寧.淺議痰細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗結(jié)果的臨床參考價值與局限性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4)：241-242.