張 艷，黃 金

繼發(fā)性腎臟疾病發(fā)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，目前血液透析已成為終末期腎病患者最主要的治療方法[2]。在歐洲46%～98%的患者接受血液透析治療[3]，在我國，90%以上的終末期腎病患者接受血液透析治療[4]。但血液透析不是完全的腎臟代替治療，它只是部分代替腎臟的濾過及排泄功能，目前倡導一體化治療，即為了獲得較好的治療效果，患者除接受透析治療外還必須遵守嚴格的用藥、飲食和液體攝入等方面的限制。血液透析患者治療效果的好壞很大程度上取決于患者的依從性。研究表明，患者對治療的依從性影響其生活質量甚至存活率[5]，在臨床實踐中，評估患者的依從性有助于醫(yī)務人員判斷治療效果差是因為依從性差引起還是治療方案無效引起，從而為醫(yī)務人員做出相應的臨床決策提供依據(jù)[6-7]。依從性的測定有主觀評定法和客觀評定法，主觀評定法采用依從性量表，具有簡單、方便等特點；客觀評定法主要采用血鉀、血鈉、體質量增加值、透析跳躍、縮短行為等指標。雖然客觀評定法相對較科學，但血液透析患者透析前并非每次都會測血鉀、血鈉，一些客觀指標很難得到，而且各指標的界定范圍無統(tǒng)一標準。鑒于此，本研究按照量表編制的一般程序編制適合我國文化背景下使用的終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表，并對其進行信效度檢驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在中南大學湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、長沙市中心醫(yī)院5所醫(yī)院的血液凈化中心進行血液透析的患者，研究時間為2011年3月—2012年6月。納入標準為：診斷為終末期腎??；接受維持性血液透析3個月以上；年齡≥18歲；意識清楚，能夠獨立或通過調(diào)查者幫助填寫問卷或回答問卷者；知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除標準：有嚴重并發(fā)癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙，可能影響問卷的正確理解和回答者；有精神病史。

1.2 編制策略

1.2.1 設計思路 目前對依從性較為公認的定義是：患者的行為(如服藥、飲食或改變其他生活方式等)與醫(yī)療或健康建議的一致性[8]。根據(jù)該定義，有學者將維持性血液透析患者的依從性定義為維持性血液透析患者身體活動、心理社會行為、飲食及液體攝入行為、服藥行為和透析相關治療行為與醫(yī)囑的相一致的程度[9]。同時有國外學者指出，有效的血液透析取決于4個方面：限制飲水、遵守飲食方案、合理用藥和規(guī)律透析[5]。因此，本研究從液體攝入依從、飲食依從、用藥依從、透析方案依從4個方面構建量表。條目采用likert 5級評分法，“1”為“從來不這樣”，“2”為“偶爾這樣”，“3”為“有時這樣”，“4”為“經(jīng)常這樣”，“5”為“總是這樣”，由被試者根據(jù)自己實際情況在符合自己的等級上打勾。為了減小回憶偏倚，將評估的時間限定為近3個月。同時為了減少社會期許效應，設定了一定數(shù)目的反向條目，反向條目反向計分，得分越高說明依從性越好。

1.2.3 量表評價 采用內(nèi)部一致性系數(shù)、分半信度、重測信度進行信度分析；采用結構效度、內(nèi)容效度、校標關聯(lián)效度〔本研究以透析間期體質量增加值(IDWG)、透析跳躍與縮短行為、Morisky問卷作為本量表的校標〕進行效度分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫后，導入SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析。檢驗水準為α=0.05，所有P值均表示雙側概率。

2 結果

2.1 調(diào)查對象的一般特征 大樣本測試階段，共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷302份，回收率為91.5%。調(diào)查對象的年齡為22～80歲，平均年齡為(52±15)歲，其他一般特征見表1。

2.2 可接受性評價 有讀寫能力的調(diào)查對象能獨立完成調(diào)查問卷的填寫，能正確理解量表中各條目的含義，調(diào)查對象完成量表填寫的平均時間約為15 min，量表的可接受性較好。

2.3 條目篩選結果 通過條目分析方法刪除1個條目；變異系數(shù)法刪除1個條目；t檢驗法刪除1個條目；相關系數(shù)法刪除5個條目；探索性因素分析刪除9個條目。

2.4 信度

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.819、0.838、0.792、0.815，根據(jù)Henson[12]的觀點，以發(fā)展測量工具為目的時，信度系數(shù)應在0.7以上。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)和各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)除用藥依從分量表為0.792(接近0.8)外，其余都在0.8以上。見表2。

2.4.2 分半信度 本研究根據(jù)量表的結構與內(nèi)容，按奇偶折半的方法分析分半信度，各分量表的分半信度系數(shù)分別為0.784、0.846、0.851、0.881，總量表的分半信度系數(shù)為0.881。見表2。

2.4.3 重測信度 在第一次調(diào)查樣本中隨機抽取20名維持性血液透析患者，2周后再進行第二次測量。各分量表前后兩次測量分數(shù)的相關系數(shù)為0.787～0.895，總量表前后兩次測量分數(shù)的相關系數(shù)為0.943，均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

2.5 效度

2.5.1 相關分析 本研究通過對條目與各因素、各因素間、各因素與量表總分的相關性來檢驗量表的內(nèi)部一致性。結果顯示，該量表各條目與各因素間的相關系數(shù)為0.593～0.890(見表4)，各因素間相關系數(shù)為0.172～0.610，各因素與量表總分的相關系數(shù)為0.407～0.886，相關系數(shù)均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 調(diào)查對象的一般資料

注：*數(shù)據(jù)有缺失

表2 量表的內(nèi)部一致性系數(shù)與分半信度

表3 總量表與各維度的重測信度

注：*P<0.01

表4 量表各條目與因素間的相關系數(shù)矩陣(r值)

Table4 Scale correlation coefficient matrix between each item and the factors

條目飲食依從液體攝入依從用藥依從透析方案依從110668?120616?130716?140734?150593?160720?170677?180612?210786?220682?230808?240743?250731?260719?310695?320788?330790?340744?350687?410772?420808?430744?440890?

注：*P<0.01

2.5.2 建構效度 對剩余的23個條目采用主成分分析、正交旋轉法、限定4個因子做探索性因素分析。KMO值(為0.833)與Bartlett′s球形檢驗提示適合做因素分析，見表5。4個因子累積方差貢獻率為55.524%，見表6。轉軸后4個因子包含的條目見表7。

表5 KMO與Bartlett′s球形檢驗結果

表6 限定抽取4個因子探索性因素分析解釋總變異量

表7 因素分析旋轉后的結構矩陣

2.5.3 內(nèi)容效度 邀請5名血液透析臨床專家、量表制定相關專家對量表各條目與主題的相關性、語言的清晰度、條目是否簡單易懂等方面進行評價。按照“1完全不相關”、“2有點相關，須做較大的調(diào)整”、“3相關，需做小的調(diào)整”、“4非常相關”4級評分法進行評分。按照內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)計算公式：CVI=(a+b+c+…+j)/10，其中a、b、c…j為5位專家每兩位專家評定的相關和非常相關的條目數(shù)與總條目數(shù)的比值。本量表的CVI為0.877。

2.5.4 校標效度 本研究以透析間期IDWG、透析跳躍與縮短行為、Morisky問卷作為本量表的校標。飲食依從、液體攝入依從與IDWG的相關系數(shù)分別為-0.294、-0.349，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。用藥依從與Morisky問卷的得分的相關系數(shù)為0.598，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。透析方案依從與透析跳躍、縮短行為的相關系數(shù)為-0.611，有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表8)。

表8 量表各維度與IDWG、透析行為、Morisky問卷的相關關系(r值)

Table8 Correlation between each dimension of the scale and the IDWG,Morisky,dialysis behavior questionnaire

飲食液體攝入用藥透析方案IDWG-0294?-0349?-0133 -0107 透析行為-0161 -0166 -0132 -0611?Morisky問卷 0165 0191 0598? 0140

注：*P<0.01；IDWG=體質量增加值

3 討論

本研究針對目前暫時無能全面評估、信效度較好的血液透析患者依從性的量表，根據(jù)量表編制的一般流程，參考國內(nèi)外相關的依從性量表、專家咨詢等方法編制量表，并對其進行條目的篩選以及評價，旨在編制一個可行性較好且信效度較好的終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表。經(jīng)篩選，量表最后包括23個條目，可行性及信效度均較好。

有學者認為內(nèi)部一致性系數(shù)為0.80～0.90表示量表內(nèi)部一致性非常好，0.70～0.80表示相當好，0.65～0.70是最小可接受范圍[13]；也有學者認為內(nèi)部一致性系數(shù)等于0.70是一個較低但可以接受的量表邊界值[14]。本量表各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.792～0.838，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，表明該量表具有較好的信度。

一般認為分半信度在0.80左右或以上比較好[15]。本研究各分量表的分半信度為0.784～0.881，總量表的分半信度為0.881，除了飲食依從分量表的分半信度未達到0.80(但已經(jīng)非常接近)，其余均在0.80以上，說明該量表的分半信度較好。

重測信度主要用于檢驗量表的跨時間穩(wěn)定性，一般認為相關系數(shù)達到0.7以上重測信度較好[16]。本研究對兩次測量結果進行相關分析，結果顯示量表總分和各分量表得分的相關程度較高，均大于0.7，各分量表得分的相關系數(shù)為0.787～0.895，總量表的相關系數(shù)為0.943，說明本量表有較好的跨時間穩(wěn)定性。

通過5位專家根據(jù)4級評分法對條目的內(nèi)容相關性、語言適切性等方面進行了評價，并計算了CVI，本量表的CVI為0.877。一般認為，CVI大于或等于0.75的條目予以保留，0.40～0.75的予以修改，小于0.4的予以刪除[17]。由此可見本量表具有較好的內(nèi)容效度。

本研究通過限定抽取4個因子進行探索性因素分析，結果表明4個因子解釋了變異量的55.524%，超過了40%的最低要求，大于50%的標準[18]，說明4個因子基本代表了量表的結構。一般認為進行探索性因素分析時如果提取的因子數(shù)目和組成與構想一致或各個因子能夠比較好地被解釋，說明量表的結構效度良好，而如果提取的因子數(shù)與構想不一致或者有些條目歸到別的因子中時，探索性因素分析就不能給出一個數(shù)值來評價新得的結構，此時就需要用驗證性因素子析來解決問題。本研究中，經(jīng)探索性因素分析得到的因子1的10個條目中，條目2、6、9、10與因子2中的4個條目主要用于測評血液透析患者飲食方面的依從狀況，故根據(jù)專業(yè)知識及方便命名對因子1中的4個條目進行了調(diào)整。理論上應該通過驗證性因子分析進一步分析調(diào)整后量表的結構效度，但本研究由于樣本量有限無法做驗證性因子分析，這是本研究的不足，在以后的研究中會繼續(xù)探討該量表的結構效度。

校標關聯(lián)效度是用一個公認、有效的量表或指標(金標準)作為效標，檢測新量表與“金標準”測定結果的相關性，相關系數(shù)越大表示量表的校標關聯(lián)效度越好。本研究透析間期IDWG、透析跳躍縮短行為、Morisky問卷分別考察了分量表的校標效度。本研究結果表明，飲食依從與液體攝入依從分量表與IDWG、用藥依從性分量表與Morisky問卷、透析方案依從性分量表與透析跳躍縮短行為之間相關關系有統(tǒng)計學意義，顯示校標效度良好，能達到測量的目的。

本研究完成了終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表的編制，該量表分為四個分量表：飲食依從、液體攝入依從、用藥依從和透析方案依從，經(jīng)項目分析、因素分析及信效度檢驗，該量表可以作為終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性的測評工具。

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