周小燕，金正賢

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇張家港 215600）

睪丸扭轉(zhuǎn)誤診致睪丸切除醫(yī)療糾紛1例

周小燕，金正賢

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇張家港 215600）

法醫(yī)學(xué)；精索扭轉(zhuǎn)；睪丸切除術(shù)；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

某男，14歲，某年12月19日因“下腹痛1 h余”在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷為急性附睪炎。門診予以抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。12月21日7：00，因“陰囊疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)”復(fù)診，仍診斷為急性附睪炎，繼續(xù)予以抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。當(dāng)日患者因癥狀不緩解在當(dāng)?shù)亓硪患胰嗣襻t(yī)院就診，診斷為左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，予左側(cè)睪丸切除治療?，F(xiàn)患方認(rèn)為首次就診醫(yī)院在診療過程中存在誤診，導(dǎo)致患者左側(cè)睪丸壞死切除，給患者帶來了身體及精神上的巨大傷害，要求給予賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某醫(yī)院門診病歷摘錄

12月19日，主訴：下腹痛1h余。現(xiàn)病史：患者3h前無(wú)誘因下突發(fā)腹痛不適，無(wú)發(fā)熱，大、小便正常。查體：腹平，略有肌緊張，腎周壓痛（+），左、右腎區(qū)叩痛（+）。腹部平片、泌尿系統(tǒng)B超均未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞4.1×109/L，淋巴細(xì)胞5.6×109/L。普外科會(huì)診查體：左側(cè)陰囊腫脹，局部皮膚發(fā)紅，壓痛明顯。查陰囊B超：左側(cè)附睪頭腫大，左側(cè)睪丸回聲欠均勻。初步診斷：急性附睪炎。門診予抗生素靜脈滴注治療。

12月21日7 ：00，主訴：左側(cè)陰囊疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：左側(cè)陰囊紅腫明顯，觸痛明顯，平臥后有所減輕。診斷：急性附睪炎。囑患者抬高陰囊，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液治療。

1.2.2 某人民醫(yī)院住院病歷摘錄

12月22日，主訴：突發(fā)左側(cè)睪丸疼痛3 d，加重5h。查體：左側(cè)陰囊無(wú)紅腫，左側(cè)睪丸橫位，左側(cè)睪丸抬高后疼痛加劇。陰囊B超：左側(cè)睪丸回聲增高、不均，無(wú)明顯血流信號(hào)（考慮為睪丸扭轉(zhuǎn)）。住院予左側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)睪丸呈暗黑色，睪丸于鞘膜囊內(nèi)逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)180度。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

某醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中，由于經(jīng)治醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，誤診為急性附睪炎，沒有及時(shí)行手法復(fù)位或者手術(shù)探查，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致其左側(cè)睪丸壞死切除，某醫(yī)院存在一定過錯(cuò)，該過錯(cuò)與左側(cè)睪丸切除之間存在直接因果關(guān)系。

2 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是由于睪丸和精索本身的解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧顒?dòng)度加大而發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起睪丸血供受阻，如不及時(shí)治療，極易發(fā)生睪丸缺血、壞死。該病好發(fā)于青少年，起病急驟，多有患側(cè)睪丸和陰囊劇烈疼痛、腫脹等臨床表現(xiàn)，一般局部癥狀較重，全身癥狀較輕。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查提示睪丸內(nèi)血流信號(hào)消失或較對(duì)側(cè)明顯減少是確診睪丸扭轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)。在睪丸扭轉(zhuǎn)早期，雖出現(xiàn)靜脈回流受阻，但動(dòng)脈血流可仍無(wú)明顯變化或血流減少不明顯，CDFI檢查經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)。對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能早期診斷，或在睪丸扭轉(zhuǎn)不能排除的情況下，及早進(jìn)行手法復(fù)位或者手術(shù)探查，緩解精索血流梗阻，很大程度上能夠恢復(fù)睪丸的部分功能。Gatti等[1]認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)早期治療的最佳時(shí)期是扭轉(zhuǎn)后4～8h，扭轉(zhuǎn)超過12h則50%失睪，若超過24h則90%失睪。金辛良等[2]統(tǒng)計(jì)68例睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床案例，在12h內(nèi)手術(shù)探查復(fù)位的患者睪丸存活率高達(dá)100%，12～24h手術(shù)探查復(fù)位的患者睪丸存活率下降至25%，24h～30d手術(shù)探查者，睪丸存活率僅17.6%?？梢?，睪丸扭轉(zhuǎn)一旦延誤治療，對(duì)男性患者特別是青少年患者將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的睪丸壞死。急性附睪炎多見于青壯年，常在重體力勞動(dòng)后發(fā)生或者較強(qiáng)烈的性興奮后出現(xiàn)，發(fā)病較急，多有陰囊墜脹不適，局部疼痛，并伴有全身不適及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。

分析本例的誤診原因主要有如下幾點(diǎn)：（1）首診醫(yī)師未能認(rèn)識(shí)到急性睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)，缺乏鑒別診斷的能力。（2）臨床診斷過分依賴輔助檢查，忽視了詳細(xì)的病史詢問及臨床常規(guī)體格檢查。本例患者在排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石及腸梗阻等外科急癥的基礎(chǔ)上，沒有從睪丸是否下垂、陰囊抬舉試驗(yàn)、發(fā)熱與否、彩超檢查等方面綜合考慮，簡(jiǎn)單根據(jù)陰囊腫脹、血象升高，即診斷為急性附睪炎，單純進(jìn)行常規(guī)抗感染補(bǔ)液治療，延誤了睪丸扭轉(zhuǎn)最佳的治療時(shí)機(jī)。（3）對(duì)B超檢查結(jié)果沒有給予足夠重視。本例傷者首診當(dāng)日陰囊B超檢查顯示：左側(cè)附睪頭腫大，左側(cè)睪丸回聲欠均勻。該結(jié)果已明確提示左側(cè)睪丸發(fā)生病理改變，應(yīng)考慮患者存在睪丸早期不完全性缺血，可能與血流的不全阻斷有關(guān)。此時(shí)，若能留院密切觀察患者的全身情況和局部體征，對(duì)可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者及早進(jìn)行手術(shù)探查，緩解睪丸血供受阻，或許可以保全患者的睪丸功能。（4）首診醫(yī)師違反院內(nèi)會(huì)診制度，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的診治，沒有請(qǐng)泌尿?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診，而是由普外科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，由于專業(yè)知識(shí)的限制而對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，這也從一定程度上導(dǎo)致了睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診。

[1]Gatti JM，Murphy JP.Current management of the acute scrotum[J].Semin Pediatr Surg，2007，16（1）：58-63.

[2]金辛良，朱曉明，張濤亮，等.睪丸扭轉(zhuǎn)和精索扭轉(zhuǎn)的診斷與治療（附68例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（5）：367-368.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.019

1004-5619（2013）04-0304-01

2012-12-18）

（本文編輯：夏文濤）

周小燕（1982—），女，江蘇張家港人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：zxyan82@sohu.com