施亞錦，馬雙，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

內(nèi)固定鋼板斷裂致醫(yī)療糾紛2例

施亞錦，馬雙，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

法醫(yī)學(xué)；內(nèi)固定器；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案例1

郭某，女，77歲，某年3月5日因摔傷致左股骨髁間粉碎性骨折，次日在某市醫(yī)院行“左股骨髁間粉碎性骨折切開復(fù)位國產(chǎn)鎖定鋼板+鋼絲內(nèi)固定術(shù)+人工骨植骨術(shù)”。同年9月發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定鋼板斷裂，遂到另一家醫(yī)院治療，經(jīng)行“切開取鋼板+復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+取左側(cè)髂骨植骨術(shù)”治療后，術(shù)后骨折愈合?；挤秸J(rèn)為內(nèi)固定物斷裂的根本原因是由于首家醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成的，醫(yī)院存在過錯(cuò)，遂向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。

司法鑒定意見：本例采用的鎖定鋼板具有穩(wěn)定作用強(qiáng)、創(chuàng)傷小但操作難度大的特點(diǎn)。經(jīng)測(cè)量X線片，股骨骨折處直徑3cm，內(nèi)固定鋼板長(zhǎng)15cm，已達(dá)5倍的要求。骨折斷端基本達(dá)到解剖復(fù)位，但醫(yī)方在粉碎性骨折間隙處，即鋼板斷裂處附近加了一枚螺釘，該螺釘并未起到加固作用，反而將骨折處應(yīng)力轉(zhuǎn)移至內(nèi)固定鋼板上，且因螺絲嵌入骨折斷端，不利于骨折愈合，導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板長(zhǎng)期負(fù)荷過大，終因金屬疲勞而發(fā)生斷裂。同時(shí)，患者年齡較大，局部血液循環(huán)差，愈合能力較差，存在影響骨折愈合的自身因素。綜合分析，患者內(nèi)固定鋼板斷裂的主要原因是醫(yī)方在固定方法和植骨材料的選擇上存在不足，醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。

1.2 案例2

林某，男，45歲，2007年2月11日因交通事故受傷致右側(cè)髕骨、股骨下端開放性粉碎性骨折。在某市第一醫(yī)院行“右側(cè)髕骨、股骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見右側(cè)髕骨、股骨髁間及髁上粉碎性骨折，骨質(zhì)缺損較多，遂用動(dòng)力髁鋼板內(nèi)固定及同種異體骨植骨。2008年3月到該院檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂，右股骨髁間骨折未愈合，于2008年10月18日行“右股骨髁鋼板取出+植骨+石膏外固定術(shù)”，術(shù)中骨缺損處以同種異體骨粒植骨。術(shù)后半年復(fù)攝X線片示：右股骨髁間骨折骨不連。于是林某到該市另一家三甲醫(yī)院就診，行“人工骨混合自身髂骨植入骨折缺損處”及“7孔股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)”，術(shù)后一般情況好，目前骨折已愈合。林某認(rèn)為其內(nèi)固定物斷裂和骨不連是由于某市第一醫(yī)院手術(shù)不當(dāng)造成的，存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂向法院提起訴訟。醫(yī)方辯稱，患者斷裂鋼板已丟失，只能提供相同型號(hào)的鋼板、產(chǎn)品說明書及質(zhì)量檢測(cè)合格證。經(jīng)鑒定人比對(duì)X線片，醫(yī)方提供的鋼板與患者體內(nèi)原先斷裂的鋼板不一致。同時(shí)醫(yī)方最終也未向鑒定人提供產(chǎn)品的質(zhì)量檢測(cè)合格證以及產(chǎn)品說明書。

司法鑒定意見：本例斷裂鋼板的長(zhǎng)度不足骨折端骨干直徑的5倍，并且在第二次手術(shù)時(shí)也未更換固定效果更好的鋼板，因此醫(yī)方在鋼板型號(hào)、規(guī)格選擇上存在不足，且醫(yī)方不能提供與手術(shù)選用鋼板品牌、型號(hào)均一致的鋼板及其產(chǎn)品說明書、質(zhì)量檢測(cè)合格證。同時(shí)本案患者鋼板斷裂處恰位于著力點(diǎn)處，說明醫(yī)方在固定方法上也存在不足。因此，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。

2 討論

對(duì)于內(nèi)固定鋼板斷裂所致醫(yī)療糾紛的司法鑒定，首先要清楚鋼板斷裂的原因有哪些，然后根據(jù)可能引起鋼板斷裂的原因收集相關(guān)鑒定資料來確定該案例中鋼板斷裂的真正原因，從而確定醫(yī)方在醫(yī)療過程中是否存在過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系。鋼板斷裂的原因主要有以下幾點(diǎn)。

2.1 內(nèi)固定鋼板的質(zhì)量與材料選擇

鋼板斷裂首先應(yīng)考慮鋼板的質(zhì)量問題。按嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)定，醫(yī)療器械廠家都是采取符合標(biāo)準(zhǔn)的材料制造骨折內(nèi)固定物，且必須通過國家技術(shù)監(jiān)督部門嚴(yán)格的質(zhì)量檢驗(yàn)。所以應(yīng)要求醫(yī)方提供斷裂鋼板以及斷裂鋼板的產(chǎn)品說明書和質(zhì)量檢測(cè)合格證，在這些材料遺失的情況下可要求醫(yī)方提供與手術(shù)鋼板品牌、型號(hào)均一致的鋼板及其產(chǎn)品說明書、質(zhì)量檢測(cè)合格證。

堅(jiān)固有效的內(nèi)固定是預(yù)防內(nèi)固定斷裂或彎曲而發(fā)生再骨折的重要保障。目前主要應(yīng)用的鋼板螺絲釘類型主要有加壓鋼板、微創(chuàng)鋼板、異形鋼板、重建鋼板和鎖定鋼板。每種鋼板有其各自優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)證也不同。無論選用何種鋼板固定，都必須結(jié)合患者的具體情況、骨折類型和損傷程度等適當(dāng)選擇。四肢長(zhǎng)管狀骨骨折內(nèi)固定鋼板的長(zhǎng)度至少是骨折端骨干直徑的5倍[1]。當(dāng)骨折嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)適當(dāng)選用更厚實(shí)、更長(zhǎng)的內(nèi)固定鋼板。

2.2 手術(shù)方法的選擇

對(duì)長(zhǎng)骨進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，先要對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性，這是預(yù)防內(nèi)固定物斷裂的前提。蔣協(xié)遠(yuǎn)等[2]認(rèn)為：骨折端存在2mm間隙或內(nèi)側(cè)有骨缺損者，易引起再骨折和鋼板斷裂。因此骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定物的應(yīng)力過大是造成鋼板斷裂的主要原因。鋼板應(yīng)置放在張力側(cè)，固定螺絲釘至少有4枚，并避免置于骨折間隙內(nèi)。

當(dāng)長(zhǎng)骨骨折斷端存在較嚴(yán)重骨質(zhì)缺損時(shí)，為促進(jìn)骨折處的骨痂生長(zhǎng)及骨折的愈合，應(yīng)予以植骨，即骨質(zhì)填充[3]。骨質(zhì)的填充材料目前主要有3種：人造骨粒、異體同種骨粒、取自身髂骨進(jìn)行植骨。相比之下，取自身髂骨進(jìn)行植骨的效果最佳，但增加了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 功能鍛煉和術(shù)后負(fù)重

術(shù)后不正確的功能鍛煉、過早負(fù)重及遭受外傷也是內(nèi)固定斷裂的重要原因。正確且恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢源龠M(jìn)肢體血液循環(huán)，消除腫脹，促進(jìn)血腫吸收和骨痂生長(zhǎng)，防止肌萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合，易使內(nèi)固定物斷裂。另外醫(yī)生過分信任內(nèi)固定物的可靠性，讓患者過于積極地采取負(fù)重下地、行走、棄拐等，從而造成內(nèi)固定物斷裂，應(yīng)在患者出院時(shí)說明注意事項(xiàng)。

[1]張根民.骨折診治失誤分析及對(duì)策[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn)，翟桂華.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討[J].中華骨科雜志，1995，15（9）：579.

[3]汪建軍，朱成潤(rùn)，劉立明，等.四肢骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂13例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：790-791.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.020

1004-5619（2013）04-0305-02

2013-01-09）

（本文編輯：夏文濤）

施亞錦（1982—），女，福建福州人，主要從事法醫(yī)鑒定工作；E-mail：380655497@qq.com