蔡一倩，顧毅，葛延昌，馬開軍

（1.嘉興市第一醫(yī)院病理科，浙江嘉興 314000；2.蚌埠鐵路公安處，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200083）

肝包蟲病術(shù)后膽瘺及膽道化學(xué)性損傷醫(yī)療糾紛1例

蔡一倩1，顧毅2，葛延昌3，馬開軍3

（1.嘉興市第一醫(yī)院病理科，浙江嘉興 314000；2.蚌埠鐵路公安處，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200083）

法醫(yī)學(xué)；棘球蚴病，肝；膽瘺；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

某男，29歲，工人，某年1月23日，因患“肝包蟲病”在甲醫(yī)院行“肝包蟲囊腫切除術(shù)”。同年3月27日，患者因“肝包蟲囊腫切除術(shù)后黃疸、高熱、胸悶2月余”入住乙醫(yī)院，診斷為“梗阻性黃疸、膽道化學(xué)性損傷及右側(cè)胸腔積液”，經(jīng)行“右側(cè)胸腔及肝囊腔穿刺引流術(shù)”后，肝內(nèi)多灶性膿腫形成，部分膽囊壁變性壞死。同年4月20日入住丙醫(yī)院行“原位肝移植術(shù)及腹腔引流術(shù)”等治療后肝功能逐步好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者及其家屬認(rèn)為，甲醫(yī)院在對其實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

某年1月23日，某男因“持續(xù)性右上腹痛4d、加重1 d”，入住甲醫(yī)院。查體：T 37℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 110/70mmHg（14.67/9.33kPa）。右上腹壓痛明顯，未觸及明顯包塊。腹部CT及B超診斷：右肝包蟲病。血液生化檢驗(yàn)結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶501.13 U/L（↑），谷草轉(zhuǎn)氨酶212.50 U/L（↑），總膽紅素82.20 μmol/L（↑），直接膽紅素38.60 μmol/L（↑），間接膽紅素43.60 μmol/L（↑），谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶658.30U/L（↑）。診斷：肝右葉包蟲囊腫。住院后第3天行“肝包蟲囊腫切除術(shù)”，術(shù)中見肝右葉近膈肌處有一約10.0cm×10.0cm腫塊，有波動感，抽吸出黃色液體約5mL，注入5%甲醛溶液30mL，10min后切開囊腫，內(nèi)有多個子囊，呈葡萄狀，清除囊內(nèi)組織，予甲醛紗布擦拭囊壁，囊腔內(nèi)有一膽管開口，直徑約0.5cm，囊壁部分鈣化，質(zhì)硬，因囊腔太大，無法閉合，給予大網(wǎng)膜填塞固定，放置乳膠引流管2根。術(shù)后第5天患者感憋氣、胸悶，胸部X線示胸腔積液，右肺壓縮70%～80%，又行右側(cè)胸腔閉式引流，引流出血性液體約1000mL。術(shù)后10d患者鞏膜黃染。復(fù)查B超：膽汁淤積，膽總管直徑0.8cm。

同年3月27日—4月20日，患者因“肝包蟲囊腫切除術(shù)后黃疸、高熱、胸悶2月余”入住乙醫(yī)院，胸部X線片示：右側(cè)胸腔積液，右側(cè)氣胸；腹部MRI及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：肝包蟲囊腫切除術(shù)后2個月，術(shù)區(qū)積液，肝葉中部占位，考慮肝膿腫。B超提示：肝包蟲囊腫切除術(shù)后，右側(cè)胸水7.6 cm，腹水5.7cm。診斷：肝包蟲囊腫切除術(shù)后；梗阻性黃疸，膽道化學(xué)性損傷；右側(cè)胸腔積液。經(jīng)行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，共引流出胸水2100mL。4月13日，給予肝右側(cè)囊腔穿刺引流術(shù)，引出膿液350 mL。復(fù)查B超提示：右側(cè)胸水4.1cm，腹水5.3cm。

同年4月20日—6月24日入住丙醫(yī)院。腹部CT示：肝術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)偏囊性密度灶，符合肝包蟲病術(shù)后改變，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾大。診斷：肝包蟲病術(shù)后；梗阻性黃疸，膽道化學(xué)性燒傷；肝膿腫。1周后行原位肝移植術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量黃色腹水，肝形態(tài)不規(guī)則，肝實(shí)質(zhì)基本正常，右葉前手術(shù)部位與周圍粘連，肝內(nèi)散在多發(fā)占位，最大占位大小約8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，內(nèi)含淡黃色膿性液體，無明顯異味。術(shù)后病理檢驗(yàn)提示：肝多灶性膿腫形成，肉芽組織增生，伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，慢性膽囊炎，部分膽囊壁變性壞死。患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，腹腔引流液渾濁，考慮存在腹腔感染、腹膜炎，于5月5日再次行剖腹探查+腹腔引流術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持等治療。出院時(shí)因傷口愈合不良，予敞開引流。目前無腹痛，肝功能正常。

2 討論

肝包蟲病是棘球絳蟲囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在人體肝內(nèi)所致的人畜共患性常見寄生蟲病，早期無明顯癥狀，臨床上通常是由于出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)才引起關(guān)注[1]。包蟲病對人類的危害以機(jī)械性損傷為主，受累部位有輕微疼痛以及受累器官功能障礙等。其他表現(xiàn)為毒性和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可因過敏性休克導(dǎo)致死亡[2]。一般通過血液檢查、包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)、B超及CT等輔助檢查可明確診斷。肝包蟲病的治療目前仍以手術(shù)治療為主，并在手術(shù)前后輔以抗包蟲藥物治療。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、身體狀況等選擇不同的手術(shù)方式，主要有單純內(nèi)囊清除術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植術(shù)等。囊腫開放后結(jié)合術(shù)中B超仔細(xì)尋找外生性子囊，當(dāng)確定為外生性子囊后，予切開并清除其內(nèi)容物，再用浸有高滲鹽水的海綿涂擦囊腔內(nèi)壁，同時(shí)反復(fù)沖洗囊腔，清除殘存的外囊，注入高滲鹽水適量，留置5～10 min后吸盡，用浸有10%甲醛溶液的海綿輕輕涂擦囊腔內(nèi)壁，注意不應(yīng)使囊腔內(nèi)積存甲醛，最后再用鹽水沖洗囊腔，這種機(jī)械性的清洗作用可能較使用殺滅原頭節(jié)藥物理作用更強(qiáng)[3]。當(dāng)然，在使用10%甲醛溶液滅頭節(jié)的前提是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)膽瘺，否則可進(jìn)一步加重膽道系統(tǒng)的化學(xué)性損傷。

本例中，患者入住甲醫(yī)院時(shí)，根據(jù)其病史特點(diǎn)、B超及CT檢查結(jié)果分析，甲醫(yī)院作出“肝右葉包蟲囊腫”的臨床診斷成立，具有手術(shù)適應(yīng)證，甲醫(yī)院選擇“肝包蟲囊腫切除術(shù)”的術(shù)式恰當(dāng)，符合一般醫(yī)療原則。

院方在手術(shù)過程中抽吸囊內(nèi)液體若為透明液體且無膽瘺跡象的情況下，向囊內(nèi)注入5%甲醛溶液是可行的，但在囊內(nèi)存在一直徑約0.5 cm的膽瘺時(shí)，沒有仔細(xì)觀察囊壁即用5%甲醛溶液紗布擦拭是不恰當(dāng)?shù)模@可進(jìn)一步加重膽道系統(tǒng)的損傷。

膽道損傷可引起高位膽瘺，反復(fù)的膽道感染，膽管狹窄及硬化，導(dǎo)致膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，最終導(dǎo)致肝功能衰竭及多器官功能衰竭[4]。結(jié)合本例丙醫(yī)院術(shù)后病理檢驗(yàn)結(jié)果分析，患者在肝包蟲囊腫切除術(shù)后已出現(xiàn)肝多發(fā)性灶性肝膿腫及肉芽腫形成，膽囊壁局灶變性壞死及慢性膽囊炎等改變，并最終行肝移植術(shù)。據(jù)此分析，其與甲醫(yī)院使用5%甲醛溶液滅頭節(jié)等診療行為之間存在一定因果關(guān)系。

臨床上肝包蟲囊腫切除術(shù)后出現(xiàn)膽瘺并且由于輔助用藥而引起膽道化學(xué)性損傷，最終導(dǎo)致肝移植的案例較為少見。本例肝包蟲囊腫切除術(shù)前血液生化檢驗(yàn)結(jié)果已顯示存在中度黃疸，肝功能明顯損害；加之肝包蟲囊腫疾病較為特殊，膽瘺隱匿、不易發(fā)現(xiàn)，大大增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，鑒于此，肝包蟲囊腫切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生以及膽道化學(xué)性損傷與其自身肝包蟲病嚴(yán)重程度亦有因果關(guān)系。

綜上分析，本例肝包蟲病術(shù)后膽瘺及膽道化學(xué)性損傷的發(fā)生與甲醫(yī)院甲醛溶液使用不當(dāng)以及患者自身疾病之間均存在一定因果關(guān)系，上述兩種因素單獨(dú)作用均難以導(dǎo)致目前的損害后果。據(jù)此認(rèn)為，本例損害后果應(yīng)系甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與患者自身疾病共同參與的結(jié)果，甲醫(yī)院的上述醫(yī)療過錯參與度擬為45%～55%。

另據(jù)現(xiàn)有材料分析，乙醫(yī)院與丙醫(yī)院的診療行為均符合醫(yī)療常規(guī)操作，未見明顯醫(yī)療過錯。

[1]溫浩，徐明謙.實(shí)用包蟲病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：8.

[2]張亞正，溫凱勝，袁亞光，等.腎包蟲?。ǜ蕉龍?bào)道）[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2000，32（2）：97-99.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.018

1004-5619（2013）04-0302-02

2012-08-13）

（本文編輯：王亞輝）

蔡一倩（1981—），女，浙江嘉興人，碩士研究生，主要從事病理學(xué)鑒定及研究；E-mail：yanchangge1008@foxmail.com