韓治斌，石洪萍

（1.南充市公安局順慶區(qū)分局，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川南充 637000；3.南充市公安局高坪區(qū)分局，四川南充 637100）

產(chǎn)后髂靜脈血栓形成并靜脈自發(fā)性破裂死亡1例

韓治斌1，2，石洪萍3

（1.南充市公安局順慶區(qū)分局，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川南充 637000；3.南充市公安局高坪區(qū)分局，四川南充 637100）

法醫(yī)病理學(xué)；產(chǎn)后期；破裂，自發(fā)性；靜脈血栓形成

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

劉某，女，38歲，于某年10月3日足月剖宮產(chǎn)一健康女嬰，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，7日出院回家，17日6：00在上樓梯入廁時(shí)突然昏倒，30min后急救入院行腹腔探查術(shù)，死于術(shù)中。16年前有生育史。

1.2 病史摘要

劉某于17日6：56入院，無(wú)意識(shí)，面色蒼白，P 104次/min，R 20次/min，BP 54/26mmHg（7.20/3.47kPa）。腹腔探查術(shù)中見右側(cè)卵巢系膜及腸系膜巨大血腫，肝下緣至盆腔后腹膜巨大血腫，左髂總靜脈有破口且靜脈壁形態(tài)不良。

1.3 尸體檢驗(yàn)

死后第3天進(jìn)行尸體解剖。女性尸體，顏面及唇黏膜蒼白。腹正中有一長(zhǎng)27.5cm縱向切口，臍下有一長(zhǎng)14cm橫向切口。右前臂有5.0cm×2.5cm、13.0cm× 5.0cm兩處皮膚青紫；右手腕有一8.5cm×4.5cm皮膚青紫。右側(cè)胸腔有80mL淡血性積液，心臟體積大，雙肺水腫。腹腔內(nèi)有130mL血性液體，胃黏膜淺表性出血，大網(wǎng)膜出血，右側(cè)腹膜后結(jié)腸肝區(qū)至肝膈面有大量積血，右側(cè)后腹膜有14.0 cm×9.0 cm×5.0 cm血凝塊；胰腺表面及實(shí)質(zhì)出血，左腎盂出血，右腎包膜下出血，腎上腺出血；子宮下段有一長(zhǎng)7 cm手術(shù)切口，右側(cè)卵巢表面出血。下腔靜脈分叉處上方3.5 cm處有一0.3cm×0.1cm縱向破口，未見血栓；左髂總靜脈中段有一長(zhǎng)2.2cm縱向破口，術(shù)中已縫合；左髂內(nèi)靜脈距髂總靜脈分叉4 cm處有一0.4 cm×0.2 cm縱向破口；左髂內(nèi)靜脈近左髂總靜脈分叉4.5cm處有5.0cm× 1.2cm膨大畸形，內(nèi)見血栓形成。

組織病理學(xué)檢查：心肌細(xì)胞肥大，部分心肌纖維斷裂并呈波浪樣改變；雙肺淤血、水腫；子宮頸及宮體肌壁間見較多淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，卵巢囊性濾泡；下腔靜脈，左髂總靜脈、左髂內(nèi)靜脈內(nèi)見血栓形成；實(shí)質(zhì)器官淤血。

2 討論

產(chǎn)后髂靜脈血栓形成系產(chǎn)后常見并發(fā)癥，與產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、產(chǎn)褥早期血液處于高凝狀態(tài)[1]、妊娠子宮壓迫下腔靜脈和髂靜脈使血液淤積致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[2]、產(chǎn)程中盆腔血管壁受牽拉損傷有關(guān)，但髂靜脈血栓自發(fā)性破裂較為罕見。

本例劉某下腔靜脈、左髂總靜脈破裂及左髂內(nèi)靜脈血栓破裂，生前無(wú)上述靜脈血管完全堵塞的癥狀，不能以血管完全堵塞來(lái)解釋造成破裂的原因。髂靜脈、下腔靜脈自發(fā)性破裂病因也不明，有學(xué)者認(rèn)為可能為髂總動(dòng)脈跨越髂總靜脈的起始段前壁，與腹股溝韌帶共同壓迫可能導(dǎo)致髂靜脈內(nèi)壓升高，在發(fā)生血栓的基礎(chǔ)上，因Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣）造成靜脈壓升高從而導(dǎo)致靜脈壁破裂[3-5]。本例髂靜脈自發(fā)性破裂均為縱向破口，分析與下列因素相關(guān)：（1）產(chǎn)后血栓形成。足月分娩使血液處于高凝狀態(tài)，生產(chǎn)時(shí)子宮收縮將許多凝血物質(zhì)排入全身血液循環(huán)中，剖宮產(chǎn)時(shí)流入腹腔的羊水被吸收等因素更加速高凝狀態(tài)的發(fā)生[6]。（2）大靜脈內(nèi)層損傷。產(chǎn)程中子宮頻繁收縮反復(fù)擠壓腹、盆腔壁，腹、盆腔壁自主牽拉以及術(shù)中操作均可造成大靜脈內(nèi)層損傷。（3）大靜脈血管壁內(nèi)膜、中膜損傷斷裂。大靜脈管壁內(nèi)皮下層含有少量平滑肌纖維，中膜為幾層排列疏松的環(huán)形平滑肌纖維，外膜結(jié)締組織內(nèi)有大量縱行的平滑肌纖維束；內(nèi)膜、中膜層嚴(yán)重?fù)p傷斷裂，外膜尚完整，當(dāng)壓力突然改變時(shí)大靜脈發(fā)生縱向破裂。（4）大靜脈血栓溶解吸收快。大靜脈血液流速快、流量大，纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性較強(qiáng)，剛形成不久的新鮮血栓很快被溶解、吸收，破損處無(wú)血栓栓子附著，損傷修復(fù)停止。（5）壓力突然改變。產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床、晨起上樓梯入廁突然倒地，腹內(nèi)壓、大靜脈血管內(nèi)壓驟增。

綜上所述，劉某是因產(chǎn)后髂靜脈血栓形成并靜脈自發(fā)性破裂致缺血性體克死亡。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：78.

[2]閻立爽，李富琴.產(chǎn)后急性下肢深靜脈血栓形成16例臨床分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，13（3）：243-244.

[3]辛棟軼，張衛(wèi)中，沈潔.自發(fā)性髂靜脈破裂一例[J].中華普通外科雜志，2006，21（12）：851.

[4]張繼新.髂外靜脈自發(fā)性破裂1例[J].中華胸心血管外科雜志，2009，25（2）：127.

[5]張玉國(guó)，王嘉桔，趙文光.自發(fā)性左髂靜脈破裂二例[J].中華血管外科雜志（電子版），2011，3（4）：246-247.

[6]徐美娟.產(chǎn)后骼股靜脈栓塞2例[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，18（5）：457.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.026

1004-5619（2013）04-0316-02

2012-12-18）

（本文編輯：劉寧國(guó)）

韓治斌（1963—），男，四川南充人，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定、刑事案件勘查及教學(xué)工作；E-mail：zhibinhan123@163.com