韋寧

鹽酸米諾環(huán)素軟膏局部應(yīng)用治療慢性牙周炎的臨床療效觀察

韋寧

牙周病是由多種厭氧菌混合感染所引起的慢性感染性疾病，而慢性牙周炎則是牙周病中最常見的一種,占成年人失牙主要原因的40%。筆者經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，單純采用機(jī)械的齦下刮治和根面平整治療術(shù)（scaling and root planning，SRP），因其難以徹底清除附著于深部牙周袋內(nèi)和牙根表面組織的菌斑微生物及其代謝產(chǎn)物，不能達(dá)到理想的臨床療效。近年來隨著對牙周病病因和發(fā)生、發(fā)展的深入研究發(fā)現(xiàn)，局部采用抗生素緩釋藥物，對慢性牙周炎有顯著療效。本研究對患者受試牙牙周袋采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏局部治療取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-02—2012-08在本院口腔科門診就診的中、重度慢性牙周炎患者82例，采用單盲法將患者隨機(jī)分為兩組，按治療方式不同分別納入治療組和對照組，每組41例患者，每例患者再按奇偶象限隨機(jī)選取2顆患牙，每組共82顆患牙，164個受試牙周位點(diǎn)。治療組男24例，女17例；年齡27～62歲，平均46.5歲；對照組男27例，女14例；年齡25～64歲，平均48.3歲。兩組患者在性別、年齡、治療前各項(xiàng)牙周指標(biāo)等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者左右或上下側(cè)至少各有1顆或2顆牙周炎患牙，口腔內(nèi)存留牙數(shù)＞18顆，并知情同意接受治療；（2）所選患牙牙周炎癥狀況類似：牙齦水腫、充血、疼痛、探診時有出血伴溢膿，至少有1個牙位點(diǎn)的牙周袋探診深度（PPD）≥6mm，X線片顯示：牙槽骨水平型或角型吸收＞根長的1/2＜根長的2/3，并確定患牙有保留價(jià)值；（3）所選患者在治療前6個月內(nèi)未接受過任何牙周局部治療；平時不使用含抑菌、抗菌及抗炎藥物的漱口水；（4）所選患者在治療前2周內(nèi)未服用過抗生素以及非甾體類抗炎藥；6個月內(nèi)未服用過免疫調(diào)節(jié)劑以及避孕藥等。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等全身系統(tǒng)性疾病史；（2）妊娠或哺乳期女性；（3）有四環(huán)素類藥物過敏史；（4）戴義齒、牙周夾板及牙合墊。

1.2 治療方法 首先對所有患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，并對所有受試牙均進(jìn)行常規(guī)的牙周基礎(chǔ)治療，包括超聲齦上潔治術(shù)和SRP。兩組均先應(yīng)用3%雙氧水和0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗牙周袋，隔濕、干燥處理后，治療組將2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏（商品名：派麗奧，日本新時代株式會社生產(chǎn)，10mg/支）緩慢注入牙周袋內(nèi)（每例患者單獨(dú)使用1支軟膏）；對照組將復(fù)方碘甘油溶液（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司生產(chǎn)，20g/L·支）導(dǎo)入牙周袋內(nèi)至略溢出齦緣為止。告知患者在用藥后1h內(nèi)不得喝水、漱口和進(jìn)食。以上治療1次/周，共4次為1個療程，停藥2周后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評定 對兩組患者受試牙治療前即基線水平和治療4周后、停藥2周后的菌斑指數(shù)（PLI）、出血指數(shù)（BI）、牙周附著水平（PAL）和PPD等各項(xiàng)臨床牙周指標(biāo)進(jìn)行檢查和記錄。PLI用Siless和Loe菌斑指數(shù)分度法測定[1]，對牙周袋內(nèi)的微生物進(jìn)行取樣分析，BI用WHO牙周探針記錄，測量標(biāo)準(zhǔn)：0=探診無出血；1=探診無出血，但牙齦輕度水腫；2=探診有點(diǎn)狀出血；3=探診有線狀出血；4=探診時血自齦溝溢出；5=有牙齦自動出血。PAL依據(jù)Ship等[2]研究進(jìn)行檢測，記錄以游離齦邊緣至膜齦聯(lián)合線的距離，即游離齦與附著齦寬度之和。PPD以mm為單位，計(jì)算齦溝底或牙周袋底至齦緣的距離。每顆受試牙分別測頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中和腭側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6個位點(diǎn)并取其均值，比較治療前后牙周指標(biāo)變化。

1.3.2 藥物不良反應(yīng)的觀察 觀察患者受試牙有無局部刺激和疼痛。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：臨床主觀癥狀消失或明顯減輕（牙齦疼痛、腫脹、出血等癥狀消失，膿腫或紅腫消退，牙周袋深度有明顯改善）；客觀牙周指標(biāo)：PPD減少≥2mm或恢復(fù)到正常值（≤3mm），BI減少≥1，PAL有改善或不變。有效：臨床主觀癥狀減輕（牙齦疼痛、腫脹、出血等癥狀有明顯減輕，膿腫或紅腫縮小，牙周袋深度無明顯改善）；客觀牙周指標(biāo)：PPD減少≥1mm，但＜2 mm，BI減少≥1。無效：臨床主觀癥狀均無任何緩解或有加重（牙齦疼痛、腫脹、出血、膿腫和紅腫等癥狀都無明顯改善）。PLI、BI、PAL和PPD等客觀牙周指標(biāo)均無改善或有加重?？傆行?顯效率+有效率。上述所有臨床檢查操作和指標(biāo)記錄均由筆者獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組治療前后比較和組間比較均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患牙的分布情況 治療組41例患者，共82顆患牙，其中上頜前牙、前磨牙、磨牙分別為7、7、32顆，下頜前牙、前磨牙、磨牙分別為6、5、25顆；對照組41例患者，共82顆患牙，其中上頜前牙、前磨牙、磨牙分別為5、3、35顆，下頜前牙、前磨牙、磨牙分別為6、5、28顆。

2.2 兩組患者治療前后BI、PLI的變化 基線時治療組與對照組的BI、PLI之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療，兩組的BI、PLI均低于治療前基線水平（均P＜0.05），治療組用藥4周后和停藥2周后BI、PLI均明顯低于與對照組（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者用藥前后BI和PLI比較

2.3 兩組患者治療前后PAL、PPD的變化 基線時治療組與對照組的PAL、PPD之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。治療后兩組的PAL和PPD均較基線水平下降，其中治療組與基線比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）：治療組用藥4周后和停藥2周后PAL明顯改善，PPD減低，與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01），見表2。

2.4 臨床療效及不良反應(yīng) 兩組患者用藥4周后，治療組患牙中顯效28顆，有效12顆，總有效率97.6%；對照組中顯效15顆，有效14顆，總有效率70.7%；治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組總有效率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=13.3918，P＜0.05）。兩組患者在臨床治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性牙周炎是由附著在牙體上的菌斑和牙周袋內(nèi)的細(xì)菌共同引起牙周支持組織感染性破壞的一種慢性疾病。早期、及時和適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可以防止急性炎癥的出現(xiàn)和穩(wěn)定慢性炎癥的進(jìn)展。研究表明，傳統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療包括潔治術(shù)和SRP，在一定程度上能去除局部齦上、齦下附著的菌斑、牙石和部分病變的牙骨質(zhì)，但由于齦下非附著菌斑表面存在生物屏障，因此遠(yuǎn)期療效甚微。

表2 兩組患者用藥前后PAL和PPD的比較（mm）

經(jīng)過不同抗生素對牙周炎可疑致病菌的抗菌效能的測定和篩選，發(fā)現(xiàn)對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、螺旋體、放線菌及厭氧菌均有強(qiáng)效的是四環(huán)素類抗生素。鹽酸米諾環(huán)素主要成份為二甲胺四環(huán)素，系第二代半合成的高效、速效、長效的四環(huán)素，其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，抗革蘭陽性菌活性作用比四環(huán)素強(qiáng)2～4倍。其抑菌、殺菌的藥理作用是通過與核糖體30S亞基A位置的特異性結(jié)合，阻止氨基酞tRNA進(jìn)入該位置，阻斷肽鏈的延長，從而抑制細(xì)菌或其他病原體的蛋白質(zhì)合成。

口服鹽酸米諾環(huán)素，雖然吸收迅速，組織分布廣泛，濃度較高，但因全身用藥劑量大，作用緩慢，可出現(xiàn)菌群失調(diào)、消化道反應(yīng)和肝功能損害等不良反應(yīng)，而在口腔病灶局部藥物濃度低，持續(xù)時間短，因此達(dá)不到滿意的療效。為了減少藥物的全身不良反應(yīng)，避免肝臟的“首過效應(yīng)”，提高臨床療效，加強(qiáng)對致病微生物的抑制作用，最理想的給藥方式應(yīng)該是局部緩釋給藥。隨著對可降解性牙周復(fù)方緩釋藥物的研究逐漸深入，Goodson等[4]首次報(bào)道了四環(huán)素局部應(yīng)用治療慢性牙周炎，通過將藥物置于牙周袋內(nèi)，給藥后部分藥物鰲合在局部硬組織上，然后緩慢向周圍組織釋放，從而發(fā)揮長效抗菌作用。藥物能在局部持續(xù)形成高濃度狀態(tài)約達(dá)1周時間[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)通過適宜的臨床給藥途徑，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入牙周袋內(nèi)，利用其在局部緩慢釋放的特點(diǎn)，能有效降低齦溝液中膠原酶活性，阻止膠原酶對牙周組織的破壞[6]，促進(jìn)牙周韌帶細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，使牙槽骨喪失速率減慢[7]，能牢固地吸附于根面，并能使牙根表面脫鈣，刺激結(jié)締組織細(xì)胞在牙根表面遷移，使根面恢復(fù)生物相容性，有助于牙周新附著的形成，從而高效殺滅牙周袋中的細(xì)菌。

本研究顯示治療組的各項(xiàng)牙周指標(biāo)和臨床療效均顯著優(yōu)于對照組，說明對照組使用的復(fù)方碘甘油溶液，雖具有收斂殺菌作用明顯，藥物刺激性小等優(yōu)點(diǎn)[8]，但由于其在牙周袋內(nèi)停留的時間較短，難以保持一定的藥物濃度，所以長期殺菌效果不理想。鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、長效、易滲透等特點(diǎn)，治療牙周炎的效果更好。

綜上所述，鹽酸米諾環(huán)素具有局部濃度高、用藥劑量小、維持時間長、改善牙周炎癥療效顯著、方便安全、無異味、無刺激、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，已被建議作為治療慢性牙周炎最有效的藥物之一，目前作為輔助治療慢性牙周炎的局部藥物，建議臨床上廣泛推廣和首選應(yīng)用。

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2013-07-12）

（本文編輯：胥昀）

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