李新祥 陳國富 顏道茹 朱楊麗

彩色多普勒超聲對小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值

李新祥 陳國富 顏道茹 朱楊麗

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，病死率約為20/10萬，居我國惡性腫瘤病死率的第2位，而且近10年來一直呈上升趨勢[1]。病因?qū)W研究表明，我國乙肝相關(guān)的肝癌大多經(jīng)歷病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的病理過程[2]。肝硬化增生小結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別有助于臨床上肝癌的早期診斷和治療方法的選擇。筆者就本院2009—2012年收治的小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)患者的彩色多普勒超聲結(jié)果進(jìn)行分析，為小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)的超聲鑒別提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-07—2012-07本院收治的肝內(nèi)實質(zhì)性占位患者36例，其中男23例，女13例，年齡24～70歲，平均（56.2±9.1）歲。病灶結(jié)節(jié)直徑為0.7～3.2cm，平均（2.05±0.54）cm，性質(zhì)均經(jīng)超聲定位下穿刺活檢或手術(shù)切除病理組織學(xué)檢查證實。肝硬化小結(jié)節(jié)組共12例，其中男8例，女4例，平均年齡（54.2±11.5）歲，平均結(jié)節(jié)直徑（1.89±0.50）cm。小肝癌組共24例，其中男15例，女9例，平均年齡（56.3±10.3）歲，平均結(jié)節(jié)直徑（2.13±0.58）cm。兩組患者間年齡、性別和平均結(jié)節(jié)直徑比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 檢查方法 采用GE voluson730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行檢查，選用凸陣探頭，檢測頻率設(shè)置為3.0～5.0MHz。所有患者檢查前均空腹12h，檢查時采取多體位、多切面不同模式對肝臟及鄰近臟器進(jìn)行全面細(xì)致的探查，重點觀察與記錄肝臟的大小、腫塊位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周圍組織的關(guān)系[3]。觀察與分析肝臟內(nèi)腫塊的邊緣回聲、后方回聲以及側(cè)方回聲與周圍血管之間的關(guān)系，再觀察病灶內(nèi)部和周邊的血流分布情況，測量肝固有動脈內(nèi)徑，分析其血流頻譜。計算肝臟血流量與肝動脈平均血流速度，所有參數(shù)均取平均值[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝內(nèi)結(jié)節(jié)情況比較 肝硬化小結(jié)節(jié)組12例患者共15個結(jié)節(jié)，其中低回聲結(jié)節(jié)3個，中等回聲結(jié)節(jié)3個，高回聲結(jié)節(jié)9個。有4個結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號呈靜脈頻譜，5個結(jié)節(jié)周邊血流信號呈靜脈頻譜；1個結(jié)節(jié)內(nèi)檢測到動脈血流頻譜，阻力指數(shù)0.65，14個結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周邊未檢測到動脈血流頻譜。小肝癌組24例患者共29個結(jié)節(jié)，其中低回聲結(jié)節(jié)15個，中等回聲結(jié)節(jié)6個，高回聲結(jié)節(jié)8個。12個結(jié)節(jié)后方回聲減弱，5個結(jié)節(jié)后方回聲未見改變，3個結(jié)節(jié)后方回聲略增強(qiáng)，14個結(jié)節(jié)周圍伴有聲暈。21個肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部或結(jié)節(jié)周圍可見條狀、樹枝狀彩色多普勒動脈血流頻譜，占全部結(jié)節(jié)的72.4%，脈沖多普勒均可檢測到搏動性動脈頻譜，阻力指數(shù)0.62～0.74，23個結(jié)節(jié)周邊探及血流環(huán)繞信號。

2.2 兩組患者肝內(nèi)病灶血流動力學(xué)比較 見表1。

表1 兩組患者肝內(nèi)病灶血流動力學(xué)比較

由表1可見，小肝癌組患者肝動脈直徑、血流速度和血流量均大于肝硬化小結(jié)節(jié)組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

肝癌是我國較為常見的一類惡性腫瘤，其發(fā)病過程較長，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果較差，預(yù)后不良[5]。大多數(shù)肝癌患者有慢性乙肝病史或肝硬化病史，并由此產(chǎn)生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣、腺瘤樣增生，逐漸演變并最后發(fā)展為肝癌[6]。早期診斷小肝癌能夠有助于提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后。常用的影像學(xué)檢查有彩色多普勒超聲、CT、MRI及肝動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等。CT、MRI費(fèi)用均較昂貴，CT的X線輻射劑量較大，而MRI對小肝癌檢出率較低。雖然肝動脈DSA對小肝癌診斷的敏感性較高，但屬于有創(chuàng)性檢查，故臨床上不作為首選。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，成像質(zhì)量的不斷改善及超聲檢查經(jīng)驗的積累，彩色多普勒超聲因其方便、無創(chuàng)、敏感性較高等優(yōu)點，已成為臨床上診斷小肝癌的首選。彩色多普勒超聲檢查對小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究的重點與熱點[7]。

由于小肝癌早期并無明顯的臨床癥狀，因此早期診斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查以及甲胎蛋白的檢測。有資料顯示，超過30%的早期小肝癌患者的甲胎蛋白普查結(jié)果為陰性，故彩色多普勒超聲檢查診斷小肝癌是最為方便與實用的方法[8]。肝硬化時在正常肝小葉破壞的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞再生及肝內(nèi)結(jié)締組織增生，導(dǎo)致正常肝小葉變形，結(jié)構(gòu)破壞、消失，形成假小葉，從而形成肝硬化結(jié)節(jié)。超聲可見彌漫分布的圓形、類圓形結(jié)節(jié)，很少超過1.5cm，境界較清晰，周邊無血流信號。小肝癌則多為單發(fā)，80%呈低回聲灶。在肝癌結(jié)節(jié)生長過程中，隨著腫塊增大，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲由低回聲向混合回聲發(fā)展，癌結(jié)節(jié)周邊往往伴有聲暈。在血管生成因子作用下，腫瘤大量新生血管形成，主要為動脈供血，癌結(jié)節(jié)周邊可探及血流信號環(huán)繞，內(nèi)部也可探及條狀、樹枝狀等血流信號。通過彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的動脈血流對良惡性病灶鑒別提供了很大的幫助，然而血流信號檢測受很多因素影響，檢測的敏感性仍然很低。近年來，隨著超聲造影在臨床上廣泛應(yīng)用，為肝內(nèi)占位的良惡性鑒別帶來了新的希望。本研究結(jié)果顯示，小肝癌結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲特點：病灶內(nèi)部及病灶周圍存在樹枝狀血流影像，且血供十分豐富，這是因為小肝癌大多數(shù)是動脈供血。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，小肝癌組肝動脈直徑顯著大于肝硬化小結(jié)節(jié)組。這可能因為，肝硬化結(jié)節(jié)主要是由肝臟增生組織及纖維組織組成，在病灶發(fā)生癌變前其彈性會下降，使得肝動脈一些較為細(xì)小的分支受到擠壓后變細(xì)[9]。而肝癌主要由肝動脈供血，血流量必須增多才能供給肝癌病灶的生長。而且肝癌腫塊越大，生長代謝需要的血流量也越多，血供越豐富。同時由于肝癌組織內(nèi)大量新生血管及血池的管壁薄，無平滑肌，致使肝動脈管徑增大、流速加快、血流阻力低[10]本研究提示，血流動力學(xué)改變可作為區(qū)分小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。

綜上所述，本研究提示彩色多普勒超聲檢查在鑒別小肝癌與肝硬化小結(jié)節(jié)中具有一定的臨床價值。但值得注意的是，彩色多普勒超聲檢查雖然能夠獲得較為客觀的影像學(xué)結(jié)果，但仍需要對多方面臨床資料進(jìn)行綜合分析。因為彩色多普勒超聲對于一些肝內(nèi)小結(jié)節(jié)仍難以鑒別，故需要進(jìn)一步檢查，以提高小肝癌檢出率，以便早期診斷，為患者治療方案的選擇提供有力依據(jù)。

[1]李志安．臨床超聲影像學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:941-953．

[2]賀聲,曹鐵生,段運(yùn)友．肝癌血管超聲觀測的臨床病理學(xué)意義[J]．國外醫(yī)學(xué)·腫瘤學(xué)分冊,1999,26(4):237-239．

[3]王燕,王文平,丁紅,等．多普勒阻力指數(shù)在小肝癌定性診斷中的價值[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19(1):63-66．

[4] 王亮陞．小肝癌的B型超聲診斷[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1989,5(3): 166-167．

[5]陳敏華,戴瑩,嚴(yán)昆,等．超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值[J]．中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(2):116-120．

[6]王永平．原發(fā)性小肝癌的彩色多普勒超聲早期診斷與鑒別診斷[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(17):2631．

[7]欒偉,于新艷,孫晶．彩色多普勒在彌漫性肝癌與結(jié)節(jié)型肝硬化鑒別診斷中的應(yīng)用[J]．中國自然醫(yī)學(xué)雜志,2008,20(1):55-57．

[8]Tanaka S,Kitamra T,Fujita M,et al．Small hepatocellular carcinoma: differentiation from Adenomatous hyperplastic nodules with color Doppler flow imaging[J]．Radiology,1992,182(1):161-165．

[9]張晶,董寶瑋,梁萍,等．肝實質(zhì)性占位超聲回聲特征的病理基礎(chǔ)[J]．中華超聲影像學(xué)雜志,2000,9(4):206-209．

[10]陸永萍,黃道中,鄧又斌,等．肝癌腫瘤血管血流動力學(xué)的彩色多普勒超聲研究[J]．中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(11):668-671．

2013-04-17）

（本文編輯：胥昀）

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