周興華

淺談護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及管理對(duì)策

周興華

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程發(fā)生的，不在計(jì)劃中的，未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。本文通過(guò)對(duì)我院197例的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)不良事件發(fā)生的原因、特點(diǎn)，探討如何降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011-01—2012-12，由各科室相關(guān)責(zé)任人主動(dòng)上報(bào)護(hù)理部的護(hù)理不良事件共197例。

1.2 方法 根據(jù)發(fā)生的起因，按發(fā)生的類型、時(shí)間特點(diǎn)、護(hù)士的資歷，分別進(jìn)行列表描述。

1.3 結(jié)果

1.3.1 不良事件發(fā)生的類型比較 見表1。

1.3.2 護(hù)理不良事件的發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系 見表2。

1.3.3 護(hù)理不良事件發(fā)生與護(hù)士年資的關(guān)系 見表3。

2 討論

我院是一所三級(jí)乙等中醫(yī)院，實(shí)際開放床位數(shù)425張，隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健全，住院患者日趨增多。護(hù)士的需求量也越來(lái)越多，導(dǎo)致護(hù)理人員的流動(dòng)性增大，護(hù)理人員的更替也相應(yīng)加快，而且更替的護(hù)理人員大多數(shù)都是剛畢業(yè)不久的大中專學(xué)生，法制意識(shí)較淡薄，理論知識(shí)較淺顯，技術(shù)操作熟練度較低，缺乏相應(yīng)的護(hù)患溝通技巧，導(dǎo)致護(hù)理不良事件頻頻發(fā)生。

2.1 原因分析 197例護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格、評(píng)估與溝通不良、工作流程不熟練、護(hù)理安全管理意識(shí)薄弱、護(hù)士年資偏低工作經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

表1 不良事件發(fā)生的類型比較

表2 護(hù)理不良事件的發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系

表3 護(hù)理不良事件發(fā)生與護(hù)士年資的關(guān)系

2.1.1 按護(hù)理不良事件發(fā)生的類型分析 嚴(yán)格的查對(duì)制度，確保診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保證每例患者的安全是2008年患者安全目標(biāo)中明確規(guī)定的[2]。盡管如此，在臨床一線工作中查對(duì)制度落實(shí)不到位的事件頻頻發(fā)生，本組調(diào)查數(shù)據(jù)中由于查對(duì)制度落實(shí)不到位引發(fā)的不良事件占到了所有不良事件的56.9%，具體表現(xiàn)：（1）在醫(yī)囑執(zhí)行和查對(duì)時(shí)注意力不集中，導(dǎo)致藥物名稱或劑量錯(cuò)誤；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥的劑量更改而對(duì)患者造成的影響。（2）在接瓶、發(fā)放口服藥沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”，憑個(gè)人印象將相鄰床位的液體掛錯(cuò)、藥發(fā)錯(cuò)。（3）在采集血標(biāo)本時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)項(xiàng)目，隨意粘貼試管，導(dǎo)致血液采集項(xiàng)目錯(cuò)誤。

對(duì)患者評(píng)估不足也是造成護(hù)理不良事件的主要原因之一。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。同時(shí)，醫(yī)院也存在護(hù)患配比不足的問(wèn)題，護(hù)士工作量大，缺乏足夠的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估與溝通[1]。本組調(diào)查數(shù)據(jù)中由于評(píng)估與溝通不良引發(fā)的不良事件占到了所有不良事件的33%。評(píng)估不足的具體表現(xiàn)：入院時(shí)護(hù)士對(duì)患者的Braden及Moyse量表的評(píng)估項(xiàng)目不全面，不能準(zhǔn)確評(píng)估跌倒、壓瘡、墜床等高危因素，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者安全防范意識(shí)差，采取措施不及時(shí)，導(dǎo)致患者跌倒和壓瘡。護(hù)士過(guò)高估計(jì)患者的自主能力，對(duì)帶管道的患者無(wú)適當(dāng)?shù)募s束導(dǎo)致管道滑脫及藥液外滲。溝通不良的表現(xiàn)：護(hù)士與醫(yī)生的溝通不良（筆者所在的醫(yī)院尚未建立臨床醫(yī)生微機(jī)工作站，所有的醫(yī)囑都是醫(yī)生開在醫(yī)囑本上，由護(hù)士轉(zhuǎn)錄到微機(jī)中）。這樣一來(lái)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)遇到藥名、劑量字跡潦草的情況下，如果憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計(jì)行事，沒(méi)有跟醫(yī)生溝通好，就容易發(fā)生不良事件。

臨床各項(xiàng)護(hù)理操作都有相應(yīng)的流程和規(guī)定，護(hù)士在工作中如不能很好的執(zhí)行操作規(guī)程，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)護(hù)理不良事件。本組調(diào)查數(shù)據(jù)表1中，由于不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程而引發(fā)的護(hù)理不良事件有：（1）未落實(shí)發(fā)藥到口，造成患者將干燥劑當(dāng)口服藥物服下，導(dǎo)致患者洗胃引發(fā)護(hù)理糾紛。（2）在門診輸液室，甲患者靜脈注射失敗后沒(méi)有及時(shí)更換頭皮針，將針頭回套隨意放在操作臺(tái)上，當(dāng)乙患者來(lái)注射時(shí)，護(hù)士將甲患者注射過(guò)的頭皮針拿來(lái)給乙患者注射，注射成功后被家屬發(fā)現(xiàn)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。（3）注射操作后直接將針頭回套，或輸液完畢拔針后把針頭插入茂菲氏滴管內(nèi)導(dǎo)致針刺傷。（4）提早配置藥水，如中午12：00注射的藥水，上午9：00就配置好了，雖然未造成不良后果，但存在藥效降低和發(fā)生輸液反應(yīng)等安全隱患。

2.1.2 按護(hù)理不良事件發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系分析 從本次的調(diào)查表2來(lái)看，不良事件的高發(fā)時(shí)段依次為：8：00～14：00此階段發(fā)生率最高，可能與一天的治療大多數(shù)都集中在這個(gè)時(shí)間段有關(guān)系，護(hù)士要忙著做治療又要忙著處理醫(yī)囑和接待出入院患者，工作繁忙；特別是在11：30～14：00此階段人員配置不足，護(hù)士忙于發(fā)放餐后口服藥、接瓶、測(cè)餐后血糖等，穿梭于各個(gè)病房，往往在治療環(huán)節(jié)中忽略了查對(duì)制度，引發(fā)護(hù)理不良事件。其次是18：00-8：00，此階段僅1人值班而且以低年資護(hù)士為主，無(wú)上級(jí)人員監(jiān)督，此時(shí)如果缺乏慎獨(dú)精神，則更容易發(fā)生墜床、壓瘡等不良事件，又因值夜班造成極度疲乏，在晨間給藥、采血時(shí)容易出錯(cuò)。

2.1.3 按護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)士的資歷分析 從表3可以看出，護(hù)理不良事件多發(fā)生于年資較低的護(hù)士。原因是低年資護(hù)士上班情緒化的指數(shù)較高，工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及溝通技巧，又由于年輕基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，有時(shí)面對(duì)問(wèn)題缺乏應(yīng)變能力。

2.2 對(duì)策

2.2.1 加強(qiáng)系統(tǒng)管理 建立健全的護(hù)理管理體系（護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)量管理部門-護(hù)士長(zhǎng)-科室質(zhì)控員），充分發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控人員的作用，采取定期、不定期、全面與專項(xiàng)相結(jié)合的方法進(jìn)行檢查和考核，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)查找原因，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)；建立不良事件非懲罰報(bào)告制度及流程，將不良事件上報(bào)表掛在醫(yī)院網(wǎng)站上，當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)可隨時(shí)上報(bào)；由護(hù)理質(zhì)控辦負(fù)責(zé)整理不良事件，每半個(gè)月召開1次護(hù)理不良事件分析會(huì)，集中分析不良事件發(fā)生的原因，討論整改措施，使醫(yī)務(wù)人員從他人的過(guò)失中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并引以為戒，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度 核心制度的落實(shí)是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全的關(guān)鍵所在，它貫穿于護(hù)理工作的整個(gè)環(huán)節(jié)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行操作前后“三查八對(duì)”制度，在治療、操作時(shí)至少使用兩種以上的患者身份識(shí)別方法。（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑做到準(zhǔn)確無(wú)誤，完善醫(yī)囑查對(duì)方法及流程，實(shí)行護(hù)理雙核對(duì)。即護(hù)理人員處理醫(yī)囑、加藥、發(fā)藥、治療等，均由2名護(hù)士進(jìn)行全程核對(duì)（即操作前、操作中、操作后），確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。護(hù)士對(duì)不明白的醫(yī)囑要及時(shí)溝通不要盲目執(zhí)行。（3）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按照分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則對(duì)患者進(jìn)行巡視，觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者安全隱患并及時(shí)處理。（4）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好新患者、危重患者、大手術(shù)后或特殊檢查、病情變化等患者的交接班。除了書面交接口頭交接外還要實(shí)行床邊交接工作。（5）完善工作指引和操作流程，根據(jù)各科的實(shí)際情況，細(xì)化每個(gè)制度的流程指引，使護(hù)士在工作中逐步規(guī)范化，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.2.3 加強(qiáng)護(hù)理安全管理 嚴(yán)格落實(shí)住院患者手腕帶的佩戴，規(guī)范使用各種管路標(biāo)示，以利于護(hù)士操作過(guò)程中的核對(duì)；保持地面清潔干燥，病房、衛(wèi)生間、走廊安裝橫向扶手，防止患者跌倒；入院時(shí)認(rèn)真細(xì)致評(píng)估患者，確定高危對(duì)象后除告知外，還要做好警示標(biāo)示，如“預(yù)防壓瘡、小心跌倒、小心燙傷”等。

2.2.4 加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估與溝通 曹容桂[3]指出，30%～50%的不良事件可以通過(guò)預(yù)防得以避免，對(duì)主要患者不安全因素進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估，采取切實(shí)有效的措施，可以減少不良事件的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估與溝通方面的培訓(xùn)，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)監(jiān)查與指導(dǎo)。在實(shí)際工作中護(hù)理人員要針對(duì)患者的具體情況和患者及家屬進(jìn)行溝通、宣教，采取疏通、支持、安慰、幫助、鼓勵(lì)等措施，提升護(hù)理服務(wù)水平。

2.2.5 做好培訓(xùn)帶教工作 對(duì)低年資護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)道德和有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神和盡職盡責(zé)的態(tài)度。制定三基、三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，每個(gè)月組織一次操作培訓(xùn)與考核，促進(jìn)其對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的掌握。

2.2.6 加強(qiáng)對(duì)高發(fā)時(shí)段的管理 補(bǔ)充人力資源，上午和夜班是不良事件的高發(fā)時(shí)段，護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)工作量，實(shí)行彈性排班，各班人員安排合理，新老搭配，適當(dāng)增加中午和上半夜班次的護(hù)理人員。

3 小結(jié)

護(hù)理不良事件隱藏于護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)中，護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)上均有可能出現(xiàn)護(hù)理不良事件，護(hù)理工作者必須努力提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的溝通、交流，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，按照護(hù)理常規(guī)操作，才能降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，為患者營(yíng)造安全的就醫(yī)環(huán)境。

[1]楊莘,王祥,邵文利,等．335起護(hù)理不良事件分析與對(duì)策[J]．中華護(hù)理雜志,2010,45(2):130-132．

[2] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)．患者安全目標(biāo)手冊(cè)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009:81．

[3]曹容桂．中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全[J]．中國(guó)醫(yī)院,2007,11(11):1-4．

2013-08-22）

（本文編輯：沈昱平）

325401 平陽(yáng)縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室