孫娜

●藥物與臨床

絕經(jīng)后婦女取宮內節(jié)育器術前兩種用藥方案比較

孫娜

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，體內雌激素水平下降，宮頸組織變硬，宮頸容受性下降，頸管出現(xiàn)狹窄與粘連，甚至完全封閉，子宮發(fā)生生理性萎縮，宮腔變狹小與原來放置的宮內節(jié)育器（IUD）不相適應，致使IUD變形、移位，甚至嵌入子宮肌層；取器難度增大，易失敗，操作中極易發(fā)生IUD嵌頓、斷裂以及子宮穿孔等并發(fā)癥。為了尋求一種安全、有效的取器方法，目前很多醫(yī)療機構根據(jù)藥物的不同作用機制，采用術前藥物輔助,從而減少取器的難度，增加取器的成功率。然而目前仍然缺乏行之有效的方法。故我們對本院門診行IUD取出術的300例絕經(jīng)后婦女采用兩種用藥方案，分析不同用藥對取器結局的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-08—2012-08就診于本院婦科門診，要求行IUD取出術的300例絕經(jīng)后婦女。年齡48～70歲，中位數(shù)59.0歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.5年；IUD放置年限為10～40年，中位數(shù)25年。無雌激素及前列腺素類藥物禁忌證，無手術禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將300例絕經(jīng)后婦女分成兩組：A組150例，年齡為48～69歲，中位數(shù)58.7歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.4年；IUD放置年限為10～38年，中位數(shù)24.8年。B組150例，年齡為48～70歲，中位數(shù)59.1歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.6年；IUD放置年限為10～40年，中位數(shù)25.3年。兩組年齡、絕經(jīng)年限及放置IUD年限的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組 取器術前1周使用戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，1mg/片）2mg，口服，1次/d，連用7d后按照取器手術操作常規(guī)進行手術。B超監(jiān)測服藥期間及術后有無乳房結節(jié)發(fā)生及子宮內膜變化，并觀察陰道出血情況。

1.2.2 B組 取器術前2h陰道內放置卡前列甲酯栓2枚（東藥集團公司生產(chǎn)，0.5mg/枚）。取器術前常規(guī)陰超檢查，明確IUD與子宮的關系與位置，必要時行盆腔或腹腔攝片檢查以排除IUD完全嵌頓或異位可能。

1.3 觀察指標 記錄取器結局，計算順利取出率、取器困難率、取器失敗率，IUD嵌頓斷裂殘留率，疼痛程度及宮頸松弛度（兩組均由同1個高年資醫(yī)師手術）。

1.3.1 IUD取出判斷標準[1]（1）順利取出：受術者無明顯疼痛，宮頸擴張無阻力，一次性將IUD取出，取器時間為3min；（2）取器困難：受術者覺下腹墜痛能忍受，取器時宮頸有阻力仍可取出，時間為5～10min；（3）取器失?。篒UD未取出。

1.3.2 宮頸松弛程度判斷標準 佳：術中無需擴張宮口，4號宮頸擴張器可無阻力自由出入宮頸內口；尚可：探針能進入，但操作中需用4號宮頸擴張器擴張宮口；差：宮口緊閉，探針難以進入。

1.3.3 疼痛標準 按世界衛(wèi)生組織疼痛分級標準[2]，判斷鎮(zhèn)痛效果：（1）0級：腰腹酸脹，稍有不適。（2）Ⅰ級：輕痛，腰腹酸脹可忍受，微汗或不出汗。（3）Ⅱ級：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受。（4）Ⅲ級：劇烈疼痛，不能耐受，喊叫、煩躁不安。0級及Ⅰ級視為鎮(zhèn)痛有效，Ⅱ級和Ⅲ級視為鎮(zhèn)痛無效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組取器結局比較 見表1。

表1 兩種術前用藥取器結局比較[例（%）]

由表1可見，A、B兩組順利取出率、取器失敗率、IUD嵌頓斷裂殘留率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；A組取器困難率和B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組宮頸松弛度比較 見表2。

表2 兩組宮頸松弛度比較[例（%）]

由表2可見，A組宮頸松弛度為“佳”比例＞B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組宮頸松弛度為“差”比例＜B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而宮頸松弛度為“尚可”的比例A組與B組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組疼痛程度比較[例（%）]

由表3可見，疼痛程度0級、Ⅰ級比例A組均＞B組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；疼痛程度Ⅱ級、Ⅲ級比例A組均＜B組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥及處理 術后兩組均無子宮穿孔、宮內感染、心腦綜合征發(fā)生。A組有1例術中出血較多，予縮宮素及止血藥有效。兩組均無明顯藥物不良反應。兩組IUD斷裂及殘留均入院行宮腔鏡下手術取出。A組術后跟蹤乳房及子宮內膜B超，無用藥后短期內出現(xiàn)子宮內膜增厚及乳房結節(jié)。

3 討論

絕經(jīng)后婦女進入圍絕經(jīng)期后，存在因卵巢功能減退，雌激素水平低落，子宮萎縮，宮腔縮小，容易引起IUD嵌頓；另一方面宮頸管狹窄，宮頸組織變硬，宮口緊及容受性下降，故容易導致取器困難。隨著絕經(jīng)年限延長，上述改變更加明顯，甚至出現(xiàn)宮頸完全粘連、封閉，且萎縮后的子宮與原來位置的IUD不相適宜，更增加了取器手術的難度。此時予以常規(guī)取器，會引起受術者劇烈疼痛等并發(fā)癥，導致取器失敗。

目前絕經(jīng)期取器方法較多，采用常規(guī)取器或取器前軟化宮頸，有各種各樣的術前用藥方式：術前1～2h陰道置卡前列甲酯栓 0.5mg；術前 1周結合雌激素片1.25mg，口服，1次/d；術前24h米非司酮150mg，頓服，術前2h米索前列醇片600ug，口服；術前1周戊酸雌二醇片2mg，口服，1次/d；術前戊酸雌二醇片配伍卡前列甲酯栓等。同時近幾年還采用靜脈麻醉下取器，可避免患者因疼痛、恐懼而放棄取器。

目前戊酸雌二醇及卡前列甲酯栓應用于絕經(jīng)期取器的報導較多，溫瑰雋等[3]研究顯示，卡前列甲酯栓0.5mg應用于絕經(jīng)后取器，提高取器的成功率，減輕患者疼痛，取得滿意效果，該研究選取的受術者絕經(jīng)時間相對較短（1～3年），有一定局限性，但用藥前后血壓無顯著性增減，說明對血管系統(tǒng)無不良影響。沈娟娟等[1]研究顯示，在臨床取器成功率、疼痛程度、出血時間、藥物的不良反應，術前1周使用戊酸雌二醇組明顯優(yōu)于術前2h陰道置卡前列甲酯栓組，同時小劑量短期應用戊酸雌二醇不會增加子宮出血率，陰道用卡前列甲酯栓可避免胃腸道反應及肝臟的首過效應。王加琴[4]研究表明，戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在絕經(jīng)后取器，明顯提高取器成功率，減輕患者痛苦，減少出血量，縮短手術時間，研究顯示短期應用戊酸雌二醇不會導致子宮內膜的異常增生，有較大的安全性。

戊酸雌二醇為人體天然雌激素17β-雌二醇前體，不影響內源性雌激素的形成，較結合雌激素不良反應小，服用后在體內迅速吸收，代謝為雌二醇和戊酸而發(fā)揮作用，有較強的雌激素活性，能選擇性作用于陰道及宮頸管，可使陰道黏膜上皮增生、分泌物增多，宮頸管松軟，彈性改善[5]。小劑量短期應用不會增加子宮出血率。術前陰道放置卡前列甲酯栓藥物作用機制是短時間內促進宮頸成熟的作用，局部陰道用藥可經(jīng)陰道黏膜直接吸收，本文兩組比較宮頸松弛度為“佳”比例A組（56.7%）＞B組（40.0%），宮頸松弛度為“差”比例A組（6.7%）明顯＜B組（26.7%），上述差異均有統(tǒng)計學意義。鎮(zhèn)痛有效率（0級+Ⅰ級）A組（83.3%）高于B組（66.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而宮頸松弛度和鎮(zhèn)痛是否有效可明顯影響取器結果。從本文臨床取器結局分析，A組順利取出率明顯高于B組，而取器失敗率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示術前服用戊酸雌二醇優(yōu)于術前陰道應用卡前列甲酯栓。

總之，對于絕經(jīng)多年的取器，軟化及擴張宮頸是否充分，節(jié)育器與子宮壁緊密程度等是決定手術成敗的重要因素。對于絕經(jīng)多年婦女取器術前口服戊酸雌二醇，對手術的安全性，提高取器的成功率，減少疼痛要比術前陰道放置卡前列甲酯栓具有更大的優(yōu)勢，有臨床推廣價值。

[1]沈娟娟，薄曉莉．戊酸雌二醇與卡前列甲酯栓用于絕經(jīng)后婦女取器困難相比[J]．中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè),2011,13(286):113-114．

[2]湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學[M]．3版．上海:復旦大學出版社,2011:701．

[3] 溫瑰雋,劉紅梅,史敬．卡前列甲酯栓用于絕經(jīng)婦女取環(huán)的療效觀察[J]．中外醫(yī)學研究,2011,9(20):135．

[4]王加琴．戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在絕經(jīng)后取環(huán)中的應用[J]．實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(5):153-154．

[5]丁輝．間苯三酚聯(lián)合乙烯雌酚用于絕經(jīng)后取環(huán)術臨床觀察[J]．洛寧醫(yī)學院學報,2008,31(4):327．

2013-07-30）

（本文編輯：沈昱平）

316100 舟山市普陀人民醫(yī)院婦科