何志剛 孫文輝 江建華 馬敏俊 韓飛

●病例報(bào)告

食管靜脈曲張并發(fā)食管癌1例

何志剛 孫文輝 江建華 馬敏俊 韓飛

患者男，60歲；退休。因“反復(fù)嘔血、黑便4年，再發(fā)半天”于2012-05-16入院。該患者曾多次在本院及外院住院治療，均能好轉(zhuǎn)。本次又以解少量黑便及少量嘔血就診，近來(lái)有納差、吞咽梗阻感，但無(wú)明顯乏力、頭昏等。另外有反復(fù)咳嗽、咳痰病史3個(gè)月，不規(guī)則服用抗生素，未進(jìn)一步檢查。既往有酒精性肝硬化病史8年，2型糖尿病史20余年。4年前胃鏡提示：重度食管靜脈曲張。此后未再?gòu)?fù)查胃鏡。入院查體：神志清，精神軟，慢性肝病病容，輕度貧血貌。心律齊，心率80次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹壁未見(jiàn)曲張靜脈，腹平軟，上腹部壓之不適，肝肋下未觸及，脾肋下2.0cm，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。雙下肢無(wú)水腫。入院后輔助檢查如下：血常規(guī)示白細(xì)胞6.0×109/L，中性粒細(xì)胞82.7%，紅細(xì)胞3.9×1012/L，Hb 106g/L，紅細(xì)胞壓積0.303，血小板57×109/L，凝血酶原時(shí)間14.1s。乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽(yáng)性；血糖7.3mmol/L，膽堿酯酶3 084U/L，總蛋白62.2g/L，白蛋白37.0g/L，尿素氮6.0mmol/L，Cr57μmol/L；未行急診胃鏡檢查。入院診斷為酒精性肝硬化肝功能失代償期，食管靜脈曲張破裂出血可能，脾功能亢進(jìn)，脾腫大，2型糖尿病，急性支氣管炎。予奧曲肽、奧美拉唑、對(duì)氨甲基苯甲酸等治療后效果不佳，仍間斷黑便，少量嘔血。因本院未開(kāi)展內(nèi)鏡下食管靜脈套扎、注射硬化劑等治療，故入院后12h轉(zhuǎn)外科，行脾切除+胃周血管離斷術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：脾臟巨大，30cm×20cm大小，質(zhì)中，與周?chē)M織黏連明顯。脾動(dòng)靜脈及胃周血管曲張明顯，術(shù)中出血2 000ml，手術(shù)順利。術(shù)后仍有間斷黑便，無(wú)嘔血。但咳嗽、咳痰加劇。行胸部CT提示：左側(cè)胸腔積液伴左下肺部分膨脹不全；食管下段占位（圖1），建議胃鏡活檢。食管造影：食管中下段癌考慮（圖2）。胃鏡檢查示：食管下段巨大隆起性病變，幾乎占據(jù)整個(gè)食管腔（圖3），內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，右上方可見(jiàn)曲張靜脈?；顧z病理報(bào)告：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌（圖4）。由于患者一般情況差，肺部感染控制不理想，內(nèi)科保守治療3個(gè)月后死亡。出院診斷：食管癌伴出血，酒精性肝硬化肝功能失代償期，食管靜脈曲張破裂出血可能，脾功能亢進(jìn)，脾腫大，肺部感染，2型糖尿病。

圖1 胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)食管下段占位

圖2 食管造影示食管中下段癌

圖3 胃鏡發(fā)現(xiàn)食管下段巨大占位

圖4 活檢病理示食管中分化鱗狀細(xì)胞癌

討論食管靜脈曲張合并食管癌發(fā)病逐漸增多，但多見(jiàn)于食管靜脈注射硬化劑后數(shù)年。硬化治療可導(dǎo)致食管黏膜局部人乳頭狀病毒感染、食管黏膜慢性炎癥、食管動(dòng)力障礙等因素導(dǎo)致食管癌的發(fā)生。未行硬化劑治療的食管靜脈曲張合并食管癌少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道較國(guó)外少，國(guó)外早在1988年已有報(bào)道[1]，而國(guó)內(nèi)較早的是2006年柳凱等[2]曾報(bào)道1例，最近的是靳西鳳等[3]報(bào)道了1例酒精性肝硬化食管靜脈曲張合并食管癌。食管靜脈曲張與食管癌是兩種不同的疾病，但環(huán)境因素、基因因素可能共同參與了食管癌及肝硬化門(mén)脈高壓發(fā)生發(fā)展的環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期飲酒、不良的飲食習(xí)慣等是食管癌的高危因素。而長(zhǎng)期飲酒是肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張發(fā)生的病因之一。

對(duì)食管靜脈曲張合并食管癌患者，若處于早期可行內(nèi)鏡下切除，但事實(shí)上臨床上確診往往已是進(jìn)展期，故若無(wú)手術(shù)禁忌證應(yīng)積極手術(shù)治療。本例患者確診后已處于進(jìn)展期，且一般情況差，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

該例患者發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張后4年內(nèi)再無(wú)復(fù)查胃鏡，直至發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期食管癌，以至失去內(nèi)鏡下治療及手術(shù)機(jī)會(huì)。此提醒我們食管靜脈曲張患者應(yīng)建立嚴(yán)密的內(nèi)鏡隨訪機(jī)制，一般建議輕度靜脈曲張患者每1至2年復(fù)查1次胃鏡，失代償期肝硬化曲張患者每年復(fù)查1次胃鏡[4]。另外由于存在粗大的曲張靜脈，胃鏡下食管癌容易漏診，故必要時(shí)可使用碘染色及窄帶成像技術(shù)染色提高食管癌的診斷率。該患者已有吞咽困難的癥狀但未先行胃鏡和X線檢查，而直接外科手術(shù)，有一定的盲目性，應(yīng)吸取教訓(xùn)。

[1]Kobori O,Terano A,Sanuki K,et al．A case of superficial carcinoma of theesophagus on esophageal varices[J]．Gastroenterol Clin Biol,1988,12(5):490-492．

[2] 柳凱,酈志軍．肝硬化食管靜脈曲張合并食管癌1例[C]．2006年浙江省胸外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2006,220-221．

[3] 靳西鳳,孫慶燕,柴同海．食管靜脈曲張伴發(fā)食管癌[J]．中華消化雜志,2012,32(2):139．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J]．中華消化雜志,2008,28(8):551-558．

2013-01-04）

（本文編輯：沈昱平）

311400 富陽(yáng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

何志剛，E-mail：fly11505@ 163.com