徐偉棟 周渠新 余麗虹 沙溫云

多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療混合痔30例臨床療效觀察

徐偉棟 周渠新 余麗虹 沙溫云

多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）是一種集超聲波探查、縫扎手術(shù)為一體的新的診療技術(shù)，先通過特制的帶有超聲波探頭的直腸鏡可快速確定痔動(dòng)脈的位置，再通過操作窗口縫扎痔動(dòng)脈，從而阻斷血流，降低痔體內(nèi)壓，達(dá)到止血、痔體萎縮的目的。我科自2012-11以來應(yīng)用DG-HAL治療混合痔30例，效果良好，并與傳統(tǒng)外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)作了回顧比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本科2012-11—2013-5采用DGHAL術(shù)治療混合痔30例，其中男10例，女20例；年齡18～75歲，平均（42.0±0.5）歲；根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》對內(nèi)痔進(jìn)行分期，其中1期6例，2期10例，3期7例，4期7例；臨床表現(xiàn)為出血23例，疼痛6例，痔塊脫垂24例。另擇同期采用傳統(tǒng)方法治療的30例混合痔作為對照組，其中男13例，女17例；年齡22～60歲，平均（41.0±0.3）歲；內(nèi)痔1期3例，2期10例，3期9例，4期8例；臨床表現(xiàn)為出血22例，疼痛5例，痔塊脫垂27例。兩組患者性別、年齡、混合痔嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，手術(shù)時(shí)采用骶麻或連續(xù)硬膜外麻醉。（1）治療組：采用DG-HAL。麻醉成功后，指檢并擴(kuò)肛兩指，均采用臀高俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾，再用0.5%碘伏消毒肛管及下段直腸，將肛門鏡置于肛管直腸內(nèi)。將多普勒超聲探頭置于齒狀線上方2.0～3.0cm處，沿肛管直腸縱軸旋轉(zhuǎn)肛門鏡，在接收到明顯的多普勒超聲血管信號處，由助手固定手柄，再用0.5%碘伏消毒肛門鏡內(nèi)的手術(shù)操作窗口，通過該窗口用2-0可吸收線和堅(jiān)固的1、2號彎針對痔動(dòng)脈進(jìn)行8字縫合，在推線器的的協(xié)助下完成對血管的結(jié)扎。結(jié)扎完所有痔血管后，對不滿意處再次縫扎。將肛門鏡退出0.5cm，重復(fù)上述步驟。保證結(jié)扎點(diǎn)距齒狀線0.5～1.0cm。最后退出肛門鏡，肛管內(nèi)置入太寧栓1顆。對3、4期內(nèi)痔，用3-0的可吸收線將脫出的痔核“8”字縫合，并將其固定于痔核頂端上方的黏膜下層。（2）對照組：采用傳統(tǒng)外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。兩組患者均于術(shù)后8h開始進(jìn)食，常規(guī)應(yīng)用抗生素1d。經(jīng)換藥創(chuàng)口無感染、無并發(fā)癥或并發(fā)癥治療后得以改善，基本生活能自理?xiàng)l件下出院。

1.3 近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]術(shù)后30d評價(jià)患者手術(shù)效果。痊愈：便血、痔塊脫垂等癥狀、體征消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：癥狀、體征明顯改善，痔核縮小或萎縮50%以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，痔核體積減小50%以下；無效：癥狀、體征無明顯改善。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況的觀察 觀察并記錄兩組患者術(shù)后1d疼痛、出血、創(chuàng)面水腫等發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，以及術(shù)后首次排便通暢度、半年內(nèi)復(fù)發(fā)率。（1）術(shù)后疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛為0分；疼痛輕微為2分；疼痛較劇、需口服止痛藥為4分；疼痛難以忍受、需注射止痛劑為6分。（2）出血：無出血為0分；僅便紙沾血為2分；排便滴血為4分；排便時(shí)噴射狀出血、便后即止為6分；便后大出血、休克為8分。（3）創(chuàng)面水腫（參照1975年河北衡水全國肛腸外科會(huì)議制定的水腫分級標(biāo)準(zhǔn)）：術(shù)后創(chuàng)面未見水腫為0分；術(shù)后創(chuàng)面輕度水腫，不影響活動(dòng)為2分；術(shù)后創(chuàng)面明顯水腫，尚能活動(dòng),無明顯的情緒改變?yōu)?分；術(shù)后創(chuàng)面嚴(yán)重水腫，活動(dòng)受限，影響情緒為6分。（4）術(shù)后首次排便通暢度[2]：排便通暢、順利、無梗阻感、排便時(shí)間＜5min為0分；排便較通暢,排便時(shí)有輕微梗阻感,但可排出，無需使用瀉藥,排便時(shí)間6～10min為2分；排便困難，排便時(shí)梗阻感明顯，排便時(shí)間＞10min，或需借助瀉藥方能排便為4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用四格表確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

由表1可見，兩組總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、排便通暢度、平均住院時(shí)間及近期復(fù)發(fā)率的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等情況比較

由表2可見，治療組在術(shù)后疼痛、出血、創(chuàng)面水腫、首次排便通暢度、平均住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于對照組，而近期復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

痔是一種常見的疾病，以往認(rèn)為痔病的發(fā)生機(jī)制為肛管黏膜下的靜脈曲張，傳統(tǒng)的手術(shù)方式也著重于處理痔核本身，患者術(shù)后疼痛較明顯，且有一定的復(fù)發(fā)率。1975年Thomson提出肛墊下移理論，指出痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，簡稱為肛墊，肛墊在控便過程中發(fā)揮重要作用，痔是由肛墊下移而成，故治療痔主要應(yīng)以痔出血和脫垂兩大癥狀的改善為目的，而非將肛墊切除，從而避免造成肛門功能的損失[3-4]。

我們采用DG-HAL治療30例混合痔，痊愈23例，顯效5例，有效2例，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DG-HAL手術(shù)機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）結(jié)扎所有的痔上動(dòng)脈后，進(jìn)入痔核的血液減少，由于未損及回流靜脈，故流入/流出比降低，導(dǎo)致痔核皺縮。（2）用可吸收線對痔核進(jìn)行縫扎能馬上起到縮小痔核的目的，同時(shí)結(jié)扎后縫線的異物刺激引起慢性炎癥，從而使組織發(fā)生纖維化，使黏膜和黏膜下層組織粘連固定，痔萎縮消失，最終使痔塊脫垂減輕。（3）圍扎懸吊對脫垂的肛墊起懸吊、復(fù)位作用。（4）術(shù)中縫合時(shí)將直腸黏膜及痔上極直接縫合固定于肌層，阻止了肛墊的下移。（5）縫扎有可能直接阻斷了出血的血管。

由本文結(jié)果可見，治療組在術(shù)后疼痛、出血、創(chuàng)面水腫及排便通暢度方面均明顯優(yōu)于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）DGHAL手術(shù)沒有切除痔核，對齒狀線的損傷較小，肛周沒有真正意義的創(chuàng)面[5]，避免了術(shù)后肛門感覺功能減退導(dǎo)致的便意感異常，符合解剖生理學(xué)的要求。（2）由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，減輕了手術(shù)后排氣、排便對創(chuàng)面的刺激；炎癥滲出減少，炎癥因子刺激導(dǎo)致的疼痛減輕，疼痛反射引起的肛門括約肌痙攣也相應(yīng)減輕，從而使術(shù)后排便更為通暢。

但DG-HAL只是對痔上動(dòng)脈主支進(jìn)行結(jié)扎，并沒有處理Treitz肌斷裂或松弛造成的肛墊下移或脫垂，對于痔的懸吊作用主要依賴于對直腸壁縫扎的固定，因而主要適用于2、3期內(nèi)痔或是以2、3期內(nèi)痔為主的混合痔。本研究中有7例4期內(nèi)痔患者采用DG-HAL，結(jié)果半年隨訪期內(nèi)有2例患者復(fù)發(fā)，因此，對于脫出嚴(yán)重的4期內(nèi)痔及以4期內(nèi)痔為主的非環(huán)形混合痔行單純DG-HAL療效不佳[6-7]，對此類患者應(yīng)盡量行傳統(tǒng)外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)或吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）。

行DG-HAL時(shí)，筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)：（1）痔動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)做“8”字縫扎，縫扎后不立即打結(jié)，先拉緊縫線，觀察到多普勒超聲信號減弱或消失，說明結(jié)扎成功，反之說明未縫扎到痔動(dòng)脈，需再縫扎。（2）縫合位置應(yīng)在齒狀線上1～3cm，太遠(yuǎn)肛墊懸吊不滿意，太近將損傷肛墊，術(shù)后將發(fā)生疼痛。（3）腸道準(zhǔn)備須良好，每次進(jìn)針前均應(yīng)對操作窗口對應(yīng)的黏膜進(jìn)行消毒，避免術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染。

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2013-05-17）

（本文編輯：沈叔洪）

325100 永嘉縣人民醫(yī)院外科