鄒衛(wèi)紅 ，曾淑萍 ，鐘春蘭 ，胡 晶 ，廖麗霞 ，付 萍

（1.吉安市中心人民醫(yī)院兒科；2.井岡山大學(xué)校醫(yī)室，江西 吉安 343000）

小兒靜脈輸液是兒科護(hù)理工作中一項(xiàng)最基本的操作技術(shù)，亦是一項(xiàng)致痛性的治療操作。靜脈輸液使患兒往往會產(chǎn)生不同程度的疼痛，引起患兒恐懼、焦慮、過度緊張，甚至引起敵對情緒，妨礙治療。因此，有學(xué)者進(jìn)行了減輕小兒靜脈輸液疼痛的研究［1-3］，但應(yīng)用循證護(hù)理減輕小兒靜脈輸液疼痛的研究極少。2010年7月至2012年7月，吉安市中心人民醫(yī)院兒科將循證護(hù)理應(yīng)用于減輕小兒靜脈輸液的疼痛，取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院兒科靜脈輸液患兒300例，男154例，女146例，年齡0～14歲，平均2.3歲。均為第1次進(jìn)行小兒靜脈輸液。主要疾病有：急性上呼吸道感染91例，支氣管炎65例，支氣管肺炎94例，支氣管哮喘38，急性腎炎12例。均排除有疼痛、感覺異常及靜脈輸入刺激性藥物患兒。將300例靜脈輸液患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組150例。2組患兒性別、年齡及主要疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 循證過程

1.2.1.1 循證問題

在兒科護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，小兒靜脈輸液過程疼痛比較明顯，主要由于小兒靜脈血管比較細(xì)，淺靜脈顯露不清楚，靜脈穿刺成功率不高易造成血管損傷，導(dǎo)致小兒在靜脈輸液過程中出現(xiàn)疼痛，以及輸液結(jié)束時(shí)常規(guī)拔針，針頭易損傷血管導(dǎo)致小兒疼痛明顯。

1.2.1.2 循證支持

針對上述問題，本科成立了循證護(hù)理課題小組，專人從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索文獻(xiàn)，并認(rèn)真分析及評價(jià)文獻(xiàn)的科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性，結(jié)合實(shí)際，最后確定方法，并應(yīng)用于小兒靜脈輸液流程中，以減輕小兒靜脈輸液疼痛。

1.2.1.3 選擇合適的靜脈穿刺針及適當(dāng)?shù)撵o脈穿刺

在不影響治療效果的前提下，盡量選擇小號的穿刺針,以減少對血管壁的損傷。寧金風(fēng)等［4-5］認(rèn)為5.5號針較7號針針頭細(xì)，對血管損傷小，能減輕患兒的疼痛。3歲以下患兒靜脈穿刺應(yīng)選擇額正中靜脈、顳淺靜脈及耳后靜脈；3歲以上均選擇手背靜脈。王林娟等［6］采用指壓法進(jìn)行小兒靜脈穿刺輸液，即在血管的估計(jì)部位用左手拇指指腹向下按壓10 s，使靜脈顯露，可提高小兒靜脈穿刺成功率，能減輕患兒疼痛。張萍［7］認(rèn)為在橈骨莖突、尺骨莖突和第三掌骨頭相連而構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，神經(jīng)較稀疏，為“乏神經(jīng)區(qū)”，可作為手背靜脈穿刺的首選部位，手背其他區(qū)域的靜脈穿刺可根據(jù)皮神經(jīng)的體表投影來確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度，能有效地減輕患兒的疼痛。

1.2.1.4 手背靜脈穿刺握手法

手背靜脈穿刺握手法即穿刺者左手輕握患兒的手掌指關(guān)節(jié)處，使其手部自然放松。馬偉平等［8-9］認(rèn)為，握手法可使手背靜脈暴露良好,避免了傳統(tǒng)的握拳法所致的皮膚表面張力較高,血管受壓不充盈。

1.2.1.5 靜脈穿刺角度的選擇

席冠華［10］采用在血管上方與皮膚成約45°角快速穿刺進(jìn)計(jì)，能減輕患者的疼痛。周書平［11］采用與皮膚呈40°～60°角快速穿刺，能減輕患者的疼痛。王南英等［12-13］采用與皮膚約成60°角快速穿刺進(jìn)針，均能明顯減輕患者的疼痛。俞珍等［14］采用針頭與皮膚呈80°～90°角快速穿刺，然后以血管深淺迅速減小進(jìn)針角度刺入血管腔，能減輕患兒的疼痛。

1.2.1.6 拔針法

黃玉英等［15-16］認(rèn)為，采用輕繃皮膚拔針法，按壓于針尖上方，中快拔針對皮膚刺激減少，針頭皮內(nèi)穿行時(shí)間少，減少了致痛物質(zhì)的釋放和血管皮膚的機(jī)械損傷，減少了疼痛；人為的固定皮膚與皮下血管，在拔針時(shí)，減少了手背與血管之間的滑動，從而減少疼痛。

1.2.1.7 心理護(hù)理

溫惠娟等［17-18］采用心理護(hù)理（心理疏導(dǎo)、護(hù)理溝通、認(rèn)知干預(yù)、情感干預(yù)、行為干預(yù)及心理行為誘導(dǎo)等方式），對小兒靜脈輸液進(jìn)行干預(yù)治療，均能減輕小兒靜脈輸液疼痛。

1.2.2 操作方法

2組均進(jìn)行小兒靜脈穿刺、輸液。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理操作流程：患兒取舒適體位，常規(guī)消毒，待干，留置針與皮膚呈15°～30°角穿刺進(jìn)針，見回血后立即壓低針柄，再進(jìn)入少許，連接輸液裝置，按常規(guī)固定，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，輸液完畢，常規(guī)拔針。3歲以上患兒采用握拳法進(jìn)行靜脈穿刺、輸液。觀察組根據(jù)上述文獻(xiàn)結(jié)論而改進(jìn)護(hù)理操作流程。操作過程與患兒及其家屬進(jìn)行溝通，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用聽音樂、講故事和游戲的形式，分散患兒的注意力，適當(dāng)表揚(yáng)和鼓勵(lì)患兒；進(jìn)行疼痛和輸液知識的宣教，盡量緩解患兒緊張、焦慮的情緒。操作時(shí)，3歲以下的患兒選擇額正中靜脈或顳淺靜脈或耳后靜脈，采用4～5號穿刺留置針；3歲以上患兒均選擇手背靜脈，采用5.5號穿刺留置針?；純喝∈孢m體位，常規(guī)消毒的同時(shí)消毒左手拇指指腹、待干，在穿刺部位用左手拇指指腹向下按壓10 s，使靜脈顯露，留置針與皮膚呈45°～80°角穿刺進(jìn)針，見回血后立即壓低針柄，連接輸液裝置，按常規(guī)固定，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。3歲以上患兒采用握手法穿刺即囑其半握手，穿刺者左手輕握患兒的手掌指關(guān)節(jié)處，使其手部自然放松，在其手背“乏神經(jīng)區(qū)”穿刺。輸液完畢，均采用輕繃皮膚拔針法，按壓于針尖上方，中快拔針。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

靜脈穿刺的疼痛評估采用Wong-Baker笑臉量表和FLACC量表［19-20］對患兒疼痛程度進(jìn)行評分。Wong-Baker笑臉量表：評分范圍為0～10分，分值越高代表疼痛越劇，采用6種面部表情,用從微笑到哭泣的不同表情來描述疼痛。0分：非常愉快，沒有疼痛；1分：有一點(diǎn)疼痛；2分：輕微疼痛；3分：疼痛較明顯；4分：疼痛較嚴(yán)重；5分：劇烈疼痛,但不一定哭泣。

FLACC量表：對患兒的疼痛進(jìn)行客觀評價(jià)，內(nèi)容包括肢體動作、哭鬧行為、面部表情和可安慰性，各項(xiàng)以0～2計(jì)分，總分0～10分，分值越高代表疼痛越劇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組Wong-Baker和FLACC得分明顯低于對照組，靜脈穿刺一次性成功率明顯高于對照組（均P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組患兒靜脈輸液疼痛程度及一次性穿刺成功率的比較±s

表1 2組患兒靜脈輸液疼痛程度及一次性穿刺成功率的比較±s

*P＜0.05與對照組比較。

一次性穿刺成功例 %觀察組 150 2.16±0.38* 1.05±0.06* 146 97.33*對照組 150 4.34±0.59 4.83±0.25 121 80.66組別 n Wong-Baker/分FLACC/分

3 討論

疼痛是機(jī)體的一種自我防御機(jī)制，但持續(xù)的疼痛會對患兒造成生理和心理上的危害。靜脈輸液本身是一項(xiàng)致痛性的治療操作，因此減輕小兒靜脈輸液疼痛有著重要的意義。

小兒靜脈輸液疼痛的機(jī)制主要有精神緊張性疼痛、操作性疼痛及藥物性疼痛。藥物性疼痛不在本次研究范圍。精神緊張性疼痛主要是由于患兒在靜脈穿刺輸液時(shí)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的恐懼心理，以及受醫(yī)療場所環(huán)境等因素的影響，造成患兒情緒不穩(wěn)、精神高度緊張，對穿刺部位的刺激極為敏感而導(dǎo)致的疼痛；操作性疼痛主要因?yàn)樽o(hù)士穿刺技術(shù)不夠熟練或穿刺部位選擇不當(dāng)造成的疼痛。本研究中觀察組通過循證護(hù)理的方法，采用改進(jìn)的小兒靜脈輸液流程進(jìn)行靜脈輸液，結(jié)果表明，通過循證護(hù)理的方法采用改進(jìn)的小兒靜脈輸液流程能明顯減輕小兒靜脈輸液疼痛，且一次性穿刺成功率亦有明顯提高。

循證護(hù)理是通過查閱資料尋找直接與間接實(shí)證以指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，能提高護(hù)士的理論水平和整體護(hù)理質(zhì)量，并減輕小兒靜脈輸液疼痛，亦為臨床護(hù)理工作提供了一種新模式。

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