楊謝菲 朱 妍

①蘇北人民醫(yī)院 揚州市 22501

《醫(yī)院財務制度》第二章對醫(yī)院的預算管理提出了明確要求:醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。醫(yī)院領導對此高度重視，我院于2010年實行全面預算管理，并逐步規(guī)范，提高了資源的利用效益。

1 我院開展全面預算管理的做法

1．1 建立組織構(gòu)架 以《預算法》、《醫(yī)院財務制度》為政策依據(jù)，我院制定了《醫(yī)院預算管理辦法》，完善了預算管理流程，建立了醫(yī)院組織構(gòu)架。成立預算委員會，配備了預算管理專職人員，按照“預算歸口管理，限額下達控制，三級目標統(tǒng)一”的原則，建立了由一級醫(yī)院總預算，二級歸口職能部門預算和三級臨床、醫(yī)技等業(yè)務科室預算組成的三級預算管理體系。預算的每一層級由相應的職能部門歸口管理，逐步改變了由財務部門唱“獨角戲”的局面。

1．2 做好預算編制

1．2．1 預算編制的內(nèi)容。本院的預算管理包括運營收入預算管理、運營支出預算管理、資本預算管理和現(xiàn)金流預測管理?，F(xiàn)金流預測在前3項預算的基礎上由財務處進行測算。

1．2．2 預算編制的方法。本院預算編制方法一般采用零基預算法，但根據(jù)業(yè)務性質(zhì)的不同，也采用了彈性預算、固定預算、滾動預算等預算編制方法，達到有效控制費用的目的。

1．2．3 運營收入預算編制。收入預算包括醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入和上級財政補助收入。醫(yī)院收入預算的編制，由醫(yī)院財務處根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，做好市場分析，參考上年度實際收入水平，充分考慮各項政策性調(diào)整對收入的影響，編制各科室運營收入預算。

1．2．4 運營支出預算編制。按誰付費誰預算的原則，依醫(yī)院各科室的職能，實行歸口管理，由各歸口管理部門選擇合適的預算編制方法，制定預算管理細則，加強費用控制?？墒召M項目，財務處按實際取得的收入按比例增加各科室的預算，相關科室在預算內(nèi)核銷費用。

1．2．5 資本預算編制。采用滾動預算編制方法，專款專用，專項支出按“事前申請，專項列支，滾存使用”原則列支費用，達到一定限額以上的，各科室需填寫《立項論證報告》，提交院預算管理委員會討論通過，預算下達后，方可簽訂合同。

1．3 加強預算分析 列支費用必須嚴格按照預算項目和金額執(zhí)行，每月財務處及各預算執(zhí)行部門要針對預算的執(zhí)行偏差，客觀分析產(chǎn)生的原因，提出調(diào)整措施及建議。醫(yī)院定期召開經(jīng)濟信息分析會，及時研究預算執(zhí)行中存在的問題，確保年度預算順利完成。

1．4 嚴格績效考評 建立預算執(zhí)行績效考評制度，根據(jù)預算計劃執(zhí)行情況，加強對預算執(zhí)行情況的分析考核，提高預算資金的利用效益和效率。

預算管理委員會定期對預算執(zhí)行情況進行考核，考核結(jié)果作為調(diào)整預算、改進內(nèi)部經(jīng)營管理、財務考核以及預算執(zhí)行部門負責人獎懲的重要依據(jù)。醫(yī)院審計處采用全面審計與抽樣審計相結(jié)合，定期審計與隨機審計相結(jié)合等方式組織預算審計，維護預算管理的嚴肅性。

1．5 完善信息系統(tǒng) 搭建“會計核算”、“預算管理”、“成本管理”、“物流管理”、“人力資源管理”、“考核評價”等各項信息系統(tǒng)的統(tǒng)一核算平臺。重新制定經(jīng)濟業(yè)務發(fā)生流程，使得每一筆經(jīng)濟業(yè)務發(fā)生時，既滿足于會計核算、成本核算，又同時滿足于醫(yī)院預算管理的要求。醫(yī)院預算管理與成本核算、會計核算融為一體。實現(xiàn)預算信息和成本核算信息在網(wǎng)絡上互聯(lián)、在信息上互通、在功能上互用，減輕了財務人員工作量，提高了預算的適時性。

2 預算執(zhí)行過程中遇到的問題

2．1 醫(yī)院實施全面預算起步較晚 近幾年，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)院工作量不斷增加，醫(yī)療收入逐年增長，掩蓋了醫(yī)院對經(jīng)濟精細化管理的需求。原財務會計制度以收付實現(xiàn)制為核算基礎，醫(yī)院經(jīng)濟管理基礎薄弱，管理工具單一，全面預算管理起步較晚，面臨問題較多。

2．2 科室執(zhí)行預算落實難 公立醫(yī)院因公益性質(zhì)，醫(yī)療專業(yè)性強，醫(yī)患之間信息不對稱，以及醫(yī)療價格缺乏調(diào)整機制等諸多因素，導致醫(yī)療收入支出形成較復雜，收入成本不匹配。預算管理實現(xiàn)的目標與資源分配無法有效掛鉤，年初確定預算時，醫(yī)院職工希望增加人、財、物等資源的投入，對預算收入的增長較為抵觸。遇到臨時性任務，因年初未做預算，造成工作上的相互推諉。

2．3 成本預算數(shù)據(jù)差距大 醫(yī)院正處于快速發(fā)展期，基建壓力很大。財務報表要求基建投入在“在建工程”中核算，竣工后列入醫(yī)院固定資產(chǎn)，不增加醫(yī)院支出，2011年本院政府投入占到業(yè)務收入的1%，基建設備投入占到業(yè)務收入的20%，財務報表的醫(yī)院成本與醫(yī)院的實際投入相差很大，預算資金與成本數(shù)據(jù)難一致。醫(yī)院之間因建設規(guī)模、學科發(fā)展、設備投入等不均衡，致使預算管理模式設計難以統(tǒng)一。

2．4 預算執(zhí)行監(jiān)管尚未到位 預算工具運用不合理，預算歸口管理科室無法運用合適的預算管理工具實施有效的預算控制。尚未建立完善的組織結(jié)構(gòu)，責任中心或部門分工不明確，職責無法分配到個人，職工參與度不高，財務處既是運動員、又是裁判員。醫(yī)療行業(yè)內(nèi)無統(tǒng)一的預算管理細則及完善的制度，缺乏完善的預算控制路徑，預算監(jiān)督激勵機制尚未到位。

3 討論與建議

3．1 加大政府財政投入 規(guī)范預算設計模式 在大多數(shù)國家及地區(qū)，公共籌資是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓?。政府如果承擔了公立醫(yī)院主要籌資責任，醫(yī)院將淡化市場化逐利動機，強化醫(yī)院公益性服務職能。那么公立醫(yī)院預算控制的目標、方向及預算控制的內(nèi)容將發(fā)生很大的變化。完善補償機制是預算設計的基礎，引領了預算設計的模式［1］。

3．2 完善預算管控工具 實現(xiàn)預算管理目標 預算管理目標，是對醫(yī)院發(fā)展目標得以實現(xiàn)的一種規(guī)劃，它將醫(yī)院的目標及其資源配置以預算形式加以量化。制訂預算目標時，要與科室職能相關聯(lián)，要尊重歷史，循序漸進，要具有可操作性，發(fā)揮預算的管控作用。預算目標要分解到醫(yī)院最末節(jié)管理單元，充分發(fā)揮醫(yī)院三級預算管理體系的作用［2］。

加強對預算管理功能的拓展，運用科學的管理路徑，指引職工的行為，要反映醫(yī)院的總體規(guī)劃，為醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)提供保證，在實現(xiàn)預算管控功能的同時，體現(xiàn)醫(yī)院的文化元素。

3．3 加強人才隊伍建設 發(fā)揮預算管理作用 人員素質(zhì)的高低決定預算管理能否達到預期的目標，要將財務管理和診療業(yè)務管理密切結(jié)合，加強全院工作人員財務管理知識的培訓，強化經(jīng)營意識。要提高職能部門經(jīng)費管理的能力，將預算目標落實到醫(yī)院經(jīng)營的每一個具體環(huán)節(jié)，以全成本管理為基礎編制各項預算。要與績效掛鉤，使大家認識到預算的重要性，保證預算的落實與執(zhí)行。

加強全面預算管理的信息化建設，將預算目標和主要措施，用工作人員愿意看、能看懂的形式，在醫(yī)院內(nèi)部傳播，力求提高全體員工的參與度。

3．4 配合支付方式改革 更新預算管理理念 隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，支付方式改革勢在必行，按項目付費已逐步向按總額付費、按人頭付費、按DRGs付費方式過渡，醫(yī)院的預算控制方式也將隨之變化，醫(yī)院不僅要控制不可收費項目的費用，可收費項目也要納入預算控制的范疇。全面預算管理的設計內(nèi)涵要從以科室成本為中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆》N成本為中心，并成為醫(yī)院預算管理研究的新課題。

1 楊敬宇．試論政府職能轉(zhuǎn)變與公立醫(yī)院管理體制改革［J］．中國醫(yī)院管理，2012．32(6):1－5．

2 徐力新，馮欣．對建立醫(yī)院支出預算控制指標體系的探討［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(11):14－16．