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        臨床路徑管理實踐的討論

        2013-12-20 08:48:27孫蓉蓉韓光曙
        江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理 2013年1期
        關(guān)鍵詞:病種醫(yī)囑變異

        孫蓉蓉 韓光曙 陳 詠

        實施臨床路徑(Clinical Paths;CP)管理是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全的重要舉措,是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的體現(xiàn);實施CP還可以逐步引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”。

        1 我院實施臨床路徑管理的情況

        早在2004年,鼓樓醫(yī)院就在手術(shù)科室試行了“開腹膽囊炎”臨床路徑管理,制定了“路徑流程圖”、“標準醫(yī)囑”、“變異記錄表”以及“膽囊炎臨床路徑醫(yī)護版、患者版”等文件,當年有50例手術(shù)患者實施了路徑管理;2009年被指定為衛(wèi)生部首批臨床路徑管理工作的試點醫(yī)院,經(jīng)過3年的努力,目前臨床路徑管理已覆蓋住院部全部臨床科室,開展了93個病種的信息化路徑管理。

        1.1 管理層面開展的工作 為了認真貫徹落實衛(wèi)生部、江蘇省衛(wèi)生廳《臨床路徑管理試點工作方案》和《臨床路徑管理試點工作評估方案》,醫(yī)院從健全組織、建章立制、人員培訓(xùn)、文本設(shè)計、管理監(jiān)督和信息化建設(shè)等6個方面做了大量的工作。首先成立了臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專家指導(dǎo)組和科室臨床路徑實施小組;制定了實施方案,確定病種,編寫路徑文本;醫(yī)務(wù)處通過抓培訓(xùn)、抓日常監(jiān)督、抓入徑(組)率、抓信息報告等措施,不斷推進臨床路徑管理工作。2011年建立了臨床路徑電子化管理系統(tǒng),做到患者自進入路徑至完成或退出的全過程均在信息系統(tǒng)的監(jiān)控之下。

        1.2 結(jié)果

        表1 鼓樓醫(yī)院實施臨床路徑管理工作情況匯總表

        從表1可以看出:我院實施臨床路徑管理的病區(qū)數(shù)逐年增加,從2009年的8個病區(qū)增加到目前的41個病區(qū),已覆蓋了住院部全部臨床病區(qū)。

        近4年來,我院實施CP管理的病種數(shù)逐年增加。2004年僅1個病種,2010年增至21個,2011年43個,其中28個病種開展了全過程電子化管理;截止到2012年9月底,共計有93個病種開展了電子化CP管理,包括了衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳要求的心腦血管介入手術(shù)和結(jié)直腸癌規(guī)范化治療病種。

        實施電子化CP管理以來,進入路徑管理的住院患者數(shù)有明顯的增加,2011年占全院出院患者的13.8%,今年1—3季度已經(jīng)上升到29.8%,近全院出院患者的三分之一。

        隨著實施CP管理患者數(shù)的增加,CP對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的影響也顯現(xiàn)出來。統(tǒng)計已經(jīng)實施電子化CP管理1年以上的25個病種,有16個病種(占64%)的平均住院日有明顯下降,降幅在0.2~2.86天之間;扣除2011年物價上漲因素,有10個病種(占40%)的平均住院費用呈下降趨勢,降幅在5.06%~55.11%之間。

        對2011年2~9月實施和未實施臨床路徑管理的住院患者開展《住院患者滿意度調(diào)查》(見表2),t檢驗:P>0.05,兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義。

        表2 鼓樓醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計 (%)

        我院將患者偏離臨床路徑標準醫(yī)囑的現(xiàn)象,定為變異,患者住院期間,只要有一條醫(yī)囑與標準醫(yī)囑不符,即記為變異例數(shù)。對實行電子化管理的CP病種變異例數(shù)進行原因及其構(gòu)成比統(tǒng)計(見表3),

        表3 2011-2012年實施臨床路徑變異原因構(gòu)成統(tǒng)計表

        可以看出我院CP管理變異原因主要包括3個方面,即:醫(yī)院系統(tǒng)、病情變化和患者因素。其中又以“醫(yī)院系統(tǒng)”因素占首位,具體表現(xiàn)為:雙休日不安排手術(shù)、不做檢查,大型檢查預(yù)約等待時間不一,患者住院收治標準不一等,前3項原因與陳忠蘭[1]、趙亮[2]等的報道一致。

        2 存在問題

        2.1 對臨床路徑管理內(nèi)涵認識深度不夠 目前,我們將臨床路徑管理定義為質(zhì)量管理范疇,它可以規(guī)范醫(yī)療行為;但從臨床路徑在國外的起源來看,臨床路徑管理還有其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義,它可以提高醫(yī)院效率,節(jié)約醫(yī)療資源。從現(xiàn)階段的管理形式可以看出,我們還是處于臨床路徑推廣的初級階段,主要注重的是:實施病種數(shù)、進入人數(shù)等,也就是說,更注重的是規(guī)范醫(yī)療行為[3],對醫(yī)院效率和費用影響的評價還未受到足夠的重視。

        2.2 臨床路徑管理與醫(yī)院資源整合還有待加強 近3年來,醫(yī)院實施臨床路徑管理的重點主要是在臨床科室,從表3變異原因分析可以看出,醫(yī)技科室輔助檢查項目的預(yù)約,甚至延遲預(yù)約,是延長臨床路徑管理病種平均住院日的主要因素之一,也是影響醫(yī)院效率提高的瓶頸之一;故深入推進臨床路徑管理,需要醫(yī)院重視醫(yī)技科室設(shè)備和人員的合理配置,搭建高效運轉(zhuǎn)平臺,縮短檢查等待時間。

        2.3 臨床科室門診和住院部一體化管理 即科主任統(tǒng)一安排科室門診和住院部工作,兩個部分業(yè)務(wù)收入均歸科室;表3中所列變異原因“檢查項目門診已做”,是指按照標準住院醫(yī)囑,將原本應(yīng)在住院部完成的檢查項目提前完成;產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因主要是由于這個臨床科室門診和住院部的業(yè)務(wù)收入分別記入兩個部分,各自為增加本部門的業(yè)務(wù)收入而偏離了標準住院醫(yī)囑。從這一點看,科學(xué)合理地設(shè)置科室、制定標準住院醫(yī)囑是非常必要的。

        3 討論

        3.1 實施臨床路徑信息化管理非常必要 自2011年我院實施了全電子化臨床路徑管理以來,無論是路徑病種數(shù),還是實施臨床路徑管理的患者人數(shù),均較前有了明顯的增加。目前,我院在用路徑合計93個病種,累計進入路徑管理的患者達到15 000多例,其中2012年1~3季度進入路徑管理的患者數(shù)是前3年的1.5倍,完成率超過85%,變異率小于20%,所以說信息化不僅提升了臨床路徑實施的科學(xué)性,更重要的是為醫(yī)務(wù)人員提供了便捷的手段,有了“數(shù)”的概念。目前,臨床路徑信息化管理至少有3種不同的方法,一是整合電子醫(yī)囑系統(tǒng)、電子病歷(EMR)系統(tǒng),應(yīng)用事前控制、事中限制、事后管理的方式:事前控制是指將路徑的標準醫(yī)囑事先設(shè)定在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中;事中限制是指醫(yī)療活動中醫(yī)生按照事先設(shè)定好的電子醫(yī)囑診療,新增加醫(yī)囑的行為視為變異,需要記錄變異理由;事后管理是指醫(yī)療活動結(jié)束后,評價標準醫(yī)囑的執(zhí)行率,新增醫(yī)囑比例,以及臨床路徑入徑率等指標,總結(jié)臨床路徑管理質(zhì)量。二是以電子病歷(EMR)系統(tǒng)為核心[4],采用事前控制與提醒、事后管理的方式。三是建立獨立的臨床路徑管理信息系統(tǒng),通過服務(wù)器與醫(yī)囑和EMR等系統(tǒng)發(fā)生信息交換[5],間接控制醫(yī)囑和住院病歷,這三種方法各有利弊,但我們更傾向于運用第一種方式。今后,還可以在臨床路徑信息化管理功能中增加診斷與路徑病種的關(guān)聯(lián)功能,當醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中錄入診斷,系統(tǒng)可以提醒,或強制進入路徑管理。實施臨床路徑管理可以提高醫(yī)院工作效率,降低患者醫(yī)療費用;體現(xiàn)在信息化管理方面,除了涉及電子醫(yī)囑、電子病歷(EMR)系統(tǒng)外,至少還應(yīng)包括手術(shù)麻醉系統(tǒng)、床邊護理系統(tǒng),這樣才能更有效地控制住院費用。

        3.2 在深度和廣度上不斷推進臨床路徑管理實施病種 我院實施臨床路徑管理的病種,從外科專業(yè)逐步擴展到內(nèi)科專業(yè),從單病種逐步擴大有合并癥的病種,即在“廣”度上不斷拓寬;同時,在實踐中,我們也體會到,為了減少變異,增加可操作性,增加實施病種數(shù),可以在“深”度上有所推進,如:選擇同一疾病的不同階段、同一疾病不同治療方法分別制作路徑病種。我院已經(jīng)開展了腫瘤初發(fā)和復(fù)發(fā)治療的臨床路徑,還以不同化療方案、手術(shù)術(shù)式為單元制定路徑文本。

        3.3 臨床路徑表單的設(shè)計須關(guān)注診療關(guān)鍵環(huán)節(jié) 目前臨床路徑表單設(shè)計,大多以“天”為單位,制定每日的醫(yī)療活動,建議參考“單病種質(zhì)量管理”模式,核心技術(shù)質(zhì)量可以用“小時”,甚至是“分鐘”為單位設(shè)定,如:社區(qū)獲得性肺炎患者入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

        3.4 理性地開展臨床路徑管理患者滿意度評價 自2011年開始,臨床路徑管理工作評價指標中增加了“患者滿意度調(diào)查”,核心內(nèi)容是實施臨床路徑管理前要知情同意,簽署《同意書》。我們認為:臨床路徑管理是一項極其有意義的工作,同時也是新生事物,被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者廣泛接受尚有待時日;臨床路徑管理在強調(diào)醫(yī)療規(guī)范的同時,更加突出了時效性,在當前醫(yī)院還沒來得及整合全院資源、還沒有獲得更多的經(jīng)驗積累編制路徑文本、還有一些不定因素會影響路徑執(zhí)行的情況下,建議:對臨床路徑的知情同意循序漸進開展。此外,2012年我院利用“出院病人電子回訪系統(tǒng)”,每月抽取路徑、非路徑的住院患者開展“滿意度”調(diào)查,調(diào)查結(jié)果經(jīng)t檢驗,顯示無統(tǒng)計學(xué)差異;多年來,我國醫(yī)院患者滿意度調(diào)查的做法無非兩種,一是向住院病人發(fā)放《滿意度調(diào)查表》,填寫后現(xiàn)場收回;二是電話向出院病人調(diào)查,這兩種方法的調(diào)查結(jié)果與社會公開評議、第三方調(diào)查評議結(jié)果均有差別,往往是醫(yī)院自身的調(diào)查結(jié)果好于社會評議,多位國內(nèi)學(xué)者曾指出:由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性,醫(yī)院患者滿意度調(diào)查不能套用服務(wù)行業(yè)統(tǒng)一模型[6,7],應(yīng)建立一套體現(xiàn)患者需求與意愿的醫(yī)院滿意度評價體系,同時加強對信度、效度的測定,保證滿意度調(diào)查的可行性和科學(xué)性[8]。

        3.5 實施臨床路徑管理過程中運用PDCA質(zhì)量管

        理方法 包括二層含義,其一是臨床路徑管理工作運用PDCA質(zhì)量管理理論,循環(huán)往復(fù),持續(xù)改進;其二是臨床路徑文本制定,通過不斷分析評價變異原因、入徑率,也要持續(xù)改進,不斷更新。

        1 陳忠蘭,寧寧,李明鳳,等.臨床路徑變異研究新進展[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2):28-29.

        2 趙亮. 臨床路徑重構(gòu)醫(yī)療模式[J].醫(yī)院院長論壇,2011,3:20-21.

        3 齊曉林,陳友東,徐偉才,等.臨床路徑在軍隊醫(yī)院的組織與實施[J].東南國防醫(yī)藥,2011,13(4):373-374.

        4 袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等.臨床路徑在電子病歷中的設(shè)計與實現(xiàn)[J].醫(yī)院數(shù)字化,2010,25(10):25-26.

        5 劉衛(wèi)強.信息化是實施臨床路徑的有力支撐[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2012,9:770-771.

        6 姬軍生.病人滿意度調(diào)查是醫(yī)療質(zhì)量考評的重要內(nèi)容[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(1):49-50.

        7 廖禮奎,周立.醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查中存在的問題分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(2):29-30.

        8 狄東苗.影響住院病人對護理服務(wù)滿意度調(diào)查準確性的影響因素[J].中外醫(yī)療,2012,22:188-189.

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