吳宇碧

（柳州市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西柳州545001）

中央性前置胎盤合并疤痕子宮術(shù)18例術(shù)中出血治療體會

吳宇碧

（柳州市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西柳州545001）

目的探討中央性前置胎盤合并疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療方法。方法對2010年1月至2012年9月因中央性前置胎盤合并疤痕子宮在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)18例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果18例患者中發(fā)生產(chǎn)后出血者15例，該15例患者術(shù)中行“8”字縫合胎盤剝離面、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎及背帶縫合子宮，有效12例，3例因合并胎盤植入子宮下段菲薄大出血行全子宮切除。結(jié)論央性前置胎盤合并疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中極易發(fā)生產(chǎn)后出血，術(shù)中采取“8”字縫合胎盤剝離面、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎及背帶縫合子宮方法止血效果好，操作較簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

中央性前置胎盤；疤痕子宮；出血；子宮動脈結(jié)扎；背帶縫合子宮

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，2009年報(bào)道，美國單胎妊娠前置胎盤發(fā)生率為0.19%，多胎妊娠前置胎盤發(fā)生率為0.39%[1]，亞洲前置胎盤發(fā)生率為0.3%～0.5%，并呈逐漸上升趨勢[2]。目前認(rèn)為，前置胎盤是圍產(chǎn)期出血的第一位原因和圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因。特別是中央性前置胎盤合并疤痕子宮，出血兇猛，常造成難治性出血，如處理不慎，會危及產(chǎn)婦生命。本文回顧性分析我院近年來收治的中央性前置胎盤合并疤痕子宮患者術(shù)中出血的臨床診治資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2012年9月因中央性前置胎盤合并疤痕子宮在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的18例患者，孕周28～41周，其中28～32周3例，33～35周6例，36～41周9例；年齡23～39歲，平均29.3歲；一次剖宮產(chǎn)15例，二次剖宮產(chǎn)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷18例患者中有12例因反復(fù)無痛性陰道流血入院，6例無明顯癥狀孕期B超提示前置胎盤入院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，18例患者產(chǎn)前B超均確診中央性前置胎盤，其中2例提示胎盤植入可能，剖宮產(chǎn)術(shù)中亦證實(shí)為胎盤植入，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胎盤植入。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法8例因孕周小于36周，陰道流血量少行期待治療，延長孕齡至36周后擇期手術(shù)，4例因產(chǎn)前出血多（一次出血量大于200 ml）行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，6例均為無癥狀足月入院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)。18例患者均采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前行頸內(nèi)靜脈穿刺置管以預(yù)防術(shù)中出血而采取多通道加快補(bǔ)液速度及監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)前15 min靜推鈣劑提高子宮對縮宮素敏感性，肌注凝血酶原預(yù)防術(shù)中出血，胎兒娩出后按摩及熱敷子宮，應(yīng)用子宮收縮劑加強(qiáng)宮縮，等待胎盤自然剝離。

1.3.2 胎盤剝離后創(chuàng)面滲血及宮縮乏力處理疤痕子宮的子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，子宮血竇開放，出血兇猛，單一采用出血點(diǎn)“8”字縫合方法難以達(dá)到止血目的，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)可暫時中斷子宮血供，同時可因缺氧使子宮平滑肌收縮。用1號可吸收線，由子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)從前向后穿過子宮肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，然后再從子宮動、靜脈叢的最外側(cè)無血管區(qū)自后向前穿過，打結(jié)結(jié)扎子宮動脈上行支。但因疤痕子宮下段側(cè)枝循環(huán)豐富，結(jié)扎子宮動脈可以使出血有所減少，要達(dá)到較好止血還需行B-lynch縫合子宮，通過縱向壓迫使子宮處于被動收縮狀態(tài)下以關(guān)閉血竇外，還因兩條側(cè)綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，從而達(dá)到止血目的。用1號可吸收線，穿刺子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣3 cm，1號可吸收線過宮腔至切口上緣距側(cè)緣4 cm進(jìn)針；可吸收線拉至宮底可見加壓于宮底距宮角3～4 cm；線由宮底垂直繞向后壁，與前壁相同的部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，將腸線垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣；子宮表面從前壁至后壁可見兩條可吸收線，在子宮體的兩側(cè)，兩條可吸收線在雙手加壓的協(xié)助下牽拉打結(jié)，達(dá)到加壓止血的目的。

2 結(jié)果

18例患者中發(fā)生產(chǎn)后出血者15例，該15例患者術(shù)中行“8”字縫合胎盤剝離面、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎及背帶縫合子宮，有效12例，3例因合并胎盤植入子宮下段菲薄大出血行全子宮切除。

3 討論

由于子宮疤痕處平滑肌纖維以及內(nèi)膜的病理學(xué)改變，疤痕子宮妊娠合并前置胎盤甚至合并胎盤粘連、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。Chatt opabdyay將中央性前置胎盤合并疤痕子宮稱之為兇險(xiǎn)型前置胎盤，術(shù)中發(fā)生大出血而需行子宮切除可能性極大。B超是目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上[4]。術(shù)前診斷的明確，尤其是合并胎盤植入時彩超提示植入部位子宮肌壁回聲紊亂、胎盤后壁間隙消失、胎盤后壁出現(xiàn)多個血流湍急的血竇等聲像特點(diǎn)，可讓我們認(rèn)真評估病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備如組織全科討論，制定搶救方案，將術(shù)中極易發(fā)生大出血、子宮切除率高及新生兒窒息搶救等可能告知患者及家屬，如發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患均做好充分思想準(zhǔn)備，派經(jīng)驗(yàn)豐富產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)生行手術(shù)及麻醉，新生兒科醫(yī)生到場做好新生兒搶救，有充足血源及良好醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，開通多條靜脈通路，視術(shù)中情況采取具體搶救措施。

胎盤剝離面廣泛滲血，除常規(guī)按摩及熱敷子宮、應(yīng)用宮縮劑及局部活躍性出血采取“8”字縫扎止血外，迅速結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈及子宮背帶縫合，可達(dá)到較好的止血效果，本院18例中央性前置胎盤合疤痕子宮發(fā)生產(chǎn)后出血15例，除3例因子宮下段疤痕組織菲薄合并胎盤植入，術(shù)中出血極兇猛處理無效外，其余12例均取得較好止血效果。

近年來我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜及肌層，使再次妊娠的子宮子宮蛻膜血管生長不良，為攝取足夠營養(yǎng)供給胎兒發(fā)育，胎盤面積增大，伸展至子宮下段，子宮切口疤痕可影響妊娠晚期胎盤向上遷移而停留在子宮下段形成前置胎盤，內(nèi)膜損傷使胎盤絨毛容易侵入子宮肌層形成植入，增加再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及子宮切除可能，對孕產(chǎn)婦生命構(gòu)成極大威脅。本組患者術(shù)中行“8”字縫合胎盤剝離面、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎及背帶縫合子宮，技術(shù)操作簡單，無需特殊器械材料，止血效果較好，可減少中央性前置胎盤合并疤痕子宮術(shù)中子宮切除可能，值得應(yīng)用及推廣。

[1]Yang QY,Wen SW,Karen P,et al.Comparis on of maternal risk factors between placental abrupti on and placenta pevia[J].Am J Perinatol,2009,26(4):279-286.

[2]Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placenta previa in an asina population[J].Int J Gynecol Obstet,2007,97(1):26-30.

[3]廖予妹,耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及遠(yuǎn)期影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):630-632.

[4]樂杰,謝幸,豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:121.

R713.4

B

1003—6350（2013）09—1355—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0569

2012-11-18)

吳宇碧。E-mail：wu.yubi@163.com