郭村生

(咸寧市咸安區(qū)疾控中心，湖北咸寧437000)

在肺結(jié)核病人強(qiáng)化治療過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)病灶暫時(shí)性“惡化”的類赫氏反應(yīng)現(xiàn)象，過(guò)去許多臨床醫(yī)生常誤診為肺癌、肺炎或結(jié)核病真正惡化，但隨著強(qiáng)化治療的普及，類赫氏反應(yīng)報(bào)道不斷見(jiàn)諸雜志，部分臨床醫(yī)生尤其是低年資醫(yī)生出現(xiàn)了反向思維，把結(jié)核強(qiáng)化治療過(guò)程中的“惡化”診斷為類赫氏反應(yīng)的概率大大增加，從而導(dǎo)致結(jié)核病的真正惡化和并發(fā)的肺癌等疾病得不到及時(shí)診治，導(dǎo)致醫(yī)療事故與糾紛增加，為避免此類情況發(fā)生，現(xiàn)把咸寧市第一人民醫(yī)院2008～2010年3年間發(fā)生的類赫氏反應(yīng)和誤診的病例進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共18例，其中男13例，女5例。年齡50歲以下10例，50歲以上8例;原發(fā)肺結(jié)核6例，繼發(fā)肺結(jié)核10例，血行播散型肺結(jié)核2例;痰涂片陽(yáng)性11例，陰性7例;合并胸膜積液6例。所用化療方案均為2HRZE/4HR。類赫氏反應(yīng)14例，誤診的類赫氏反應(yīng)4例。

1.2 診斷與誤診情況

惡化病例18例均診斷為類赫氏反應(yīng)，其中正確診斷為類赫氏反應(yīng)14例，經(jīng)加激素治療和繼續(xù)抗癆治療好轉(zhuǎn)而明確診斷。誤診為類赫氏反應(yīng)4例，為繼發(fā)肺炎1例，傷寒1例，肺癌2例。傷寒1例為應(yīng)用激素致腸出血后經(jīng)肥達(dá)反應(yīng)和血培養(yǎng)證實(shí)，肺癌2例經(jīng)纖支鏡刷檢查到癌細(xì)胞，繼發(fā)性肺炎經(jīng)痰培養(yǎng)和診斷性多聯(lián)抗菌治療認(rèn)定。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

18例疑似類赫氏反應(yīng)均繼續(xù)原方案抗癆治療，出現(xiàn)胸腔積液或胸腔積液增多者加用強(qiáng)的松，出現(xiàn)高熱加用地塞米松。

2 結(jié)果

14例在2月內(nèi)惡化癥狀好轉(zhuǎn)，病灶縮小或消失，診斷為類赫氏反應(yīng)。1例出現(xiàn)發(fā)熱后又高熱者先加用強(qiáng)的松，高熱后改用地塞米松治療2d后出現(xiàn)腸出血懷疑合并傷寒，經(jīng)肥達(dá)氏反應(yīng)和血培確診;1例繼發(fā)性肺炎加用抗感染治療9d癥狀好轉(zhuǎn)，21d新發(fā)病灶消失;2例肺癌按類赫氏反應(yīng)繼續(xù)抗癆治療并加用強(qiáng)的松1月癥狀不緩解反加重，遂重新疏理病情和診治經(jīng)過(guò)，疑合并肺癌并進(jìn)行相關(guān)檢查確診為合并肺癌，?？拱A治療給予抗癌介入治療后病灶縮小。

3 討論

抗結(jié)核強(qiáng)化治療出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)發(fā)生率較高，占10%以上，而強(qiáng)化治療中隨機(jī)偶合的合并癥也比較多見(jiàn)，癥狀典型的診斷較易，但與結(jié)核真正惡化相似的合并癥較不易明確診斷，稍疏忽即造成誤診誤治。本篇討論的4例不同誤診病例，病雖不一樣，但臨床癥狀相交與結(jié)核惡化有酷似之處，從而導(dǎo)致了誤診誤治，但過(guò)后分析認(rèn)為導(dǎo)致誤診的原因是對(duì)類赫氏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足，只重視表象即下診斷，沒(méi)有把握類赫氏反應(yīng)的診斷要點(diǎn)，如抓住以下幾點(diǎn)不難診斷。①類赫氏反應(yīng)常發(fā)生在強(qiáng)化治療3個(gè)月內(nèi);②為體質(zhì)較好的青壯年;③多為初次治療痰涂片陽(yáng)性病人;④動(dòng)態(tài)觀察體征變化及時(shí)輔助檢查可鑒別;⑤“惡化”時(shí)痰菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)，癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療病灶吸收。

對(duì)結(jié)核合并肺癌、肺炎尤其是偶合其它疾病如傷寒等，雖有認(rèn)識(shí)，但一旦強(qiáng)化治療前未明確診斷，強(qiáng)化治療后出現(xiàn)惡化即片面診斷為類赫氏反應(yīng)而忽視了真正的合并癥的診斷與治療，非臨床知識(shí)不足，而是邏輯思維方式問(wèn)題，改變邏輯思維方式，以臨床基礎(chǔ)知識(shí)為基礎(chǔ)不想當(dāng)然，不先入為主，對(duì)可能的疾病都要想到并逐一分析。對(duì)發(fā)熱消退又發(fā)熱或發(fā)熱加重者不可輕易用激素。

結(jié)核強(qiáng)化治療過(guò)程中多種原因所致病情惡化臨床表現(xiàn)較相似，不易明確診斷，掌握鑒別診斷的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)及鑒別診斷邏輯思維方式同等的重要。