葉艷勝，趙正據(jù)，孔令磷

(1.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北咸寧437100;2.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

ICU病房患者常常處于應(yīng)激狀態(tài)中，且大部分有不同程度的意識(shí)障礙，通常不能進(jìn)食且容易發(fā)生代謝紊亂從而需要營(yíng)養(yǎng)支持。早期、合理的對(duì)ICU患者進(jìn)行腸內(nèi)或是腸外營(yíng)養(yǎng)可以防止患者營(yíng)養(yǎng)不良與免疫力低下。我院對(duì)40例患者應(yīng)用個(gè)體化階段性營(yíng)養(yǎng)支持，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2010年6月至2012年6月在咸寧市中心醫(yī)院ICU病房接受治療的18～60歲的患者。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APECHEⅡ評(píng)分)≥18分，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間≥7d。兩組患者的年齡、性別和APECHEⅡ等指標(biāo)，沒有顯著性差異(P＞0.05)，兩組患者基線情況均衡性較好，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣與分組

選取進(jìn)入ICU病房接受治療的患者，根據(jù)診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者住院治療的先后順序選擇患者進(jìn)入對(duì)照組和干預(yù)組。2010年6月至2011年6月納入對(duì)照組40例患者;2011年7月至2012年6月納入干預(yù)組40例患者。部分患者因病情發(fā)展或各種原因退出測(cè)試，最后共78例患者。

1.2.2 干預(yù)方法

營(yíng)養(yǎng)需求量測(cè)算:正常成年人的能量消耗大概為104.6KJ/(kg·d)，氮量0.15g/(kg·d)。在ICU病房接受治療的患者需補(bǔ)充一定的熱量和氮量，干預(yù)組和對(duì)照組患者分別給以相同熱量和氮量的PN或EN制劑，熱量為127.1KJ/(kg·d)，氮量0.21g/(kg·d)。

干預(yù)組給予個(gè)體化階段性營(yíng)養(yǎng)支持，即根據(jù)疾病的不同病理狀態(tài)、胃腸道功能，將其分為以下幾個(gè)階段:①強(qiáng)化清蛋白的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予清蛋白5～15g/d;時(shí)間3～25d，平均(5.6±3.7)d;②部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):患者通氣后，將鼻飼管(Flicare，荷蘭紐迪西亞公司產(chǎn)品)放置于十二指腸懸韌帶以下(空腸上段，隨后經(jīng)造影證實(shí))，輸入百普力，部分營(yíng)養(yǎng)素由胃腸外補(bǔ)充，逐步向胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過度。時(shí)間3～12d，平均(5.1±2.9)d;③全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幾天后無異常反應(yīng)，可過渡到全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到恢復(fù)正常飲食，時(shí)間1～6d，平均(2.6±1.9)d。

對(duì)照組進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過中心靜脈管道持續(xù)輸注每日所需的各種營(yíng)養(yǎng)素。

1.2.3 研究指標(biāo)

①檢測(cè)T細(xì)胞亞群、自然殺傷(NK)細(xì)胞;②給予營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)的并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.2.4 資料收集

由研究者和培訓(xùn)后的護(hù)士在干預(yù)1周后負(fù)責(zé)收集各項(xiàng)指標(biāo)資料，統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者說明研究目的和實(shí)際意義。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均應(yīng)用Excel錄入，再導(dǎo)入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS windows for 14.0進(jìn)行分析，采用描述性分析和t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表1 兩組患者干預(yù)前細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(s)

表1 兩組患者干預(yù)前細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(s)

項(xiàng)目 對(duì)照組 干預(yù)組 t值 P值13.38±5.82 12.97±5.36 0.949 ＞0.05 CD3 56.31±7.25 57.26±7.51 0.958 ＞0.05 CD4 31.79±5.71 32.13±5.81 0.947 ＞0.05 CD8 23.23±4.23 22.56±4.21 0.943 ＞0.05 CD4/CD8 1.37±0.31 1.43±0.37 0.979 ＞0.05 NK細(xì)胞(%)

2.2 兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表2 兩組患者干預(yù)后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(s)

表2 兩組患者干預(yù)后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(s)

項(xiàng)目 對(duì)照組 干預(yù)組 t值 P值13.99±5.17 23.12±5.69 11.725 ＜0.01 CD3 61.91±9.31 70.23±10.12 9.135 ＜0.01 CD4 38.41±7.79 49.85±9.47 10.273 ＜0.01 CD8 23.85±5.43 21.53±5.07 1.681 ＞0.05 CD4/CD8 1.61±0.57 2.32±0.39 2.213 ＜0.05 NK細(xì)胞(%)

2.3 兩組患者干預(yù)后其余指標(biāo)比較

表3 兩組患者干預(yù)后其余指標(biāo)比較

3 討論

在ICU病房治療的患者由于創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激等因素導(dǎo)致機(jī)體處于一種高分解代謝狀態(tài)，患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、各器官系統(tǒng)功能損害增加，臨床結(jié)局不良［1］。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU病房治療的患者而言是極其重要的，營(yíng)養(yǎng)支持是綜合性治療方案中的一個(gè)重要組成部分［2］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過胃腸道的方法補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的各種成分比較完整，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是患者營(yíng)養(yǎng)的主要趨勢(shì)。研究比較ICU患者干預(yù)后其細(xì)胞免疫功能和臨床結(jié)局，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1周后，患者的細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3、CD4、CD4/CD8、NK細(xì)胞有顯著性增高，住院費(fèi)用明顯減少、住院時(shí)間明顯縮短，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU病房患者而言，不但改善免疫力，還能使患者的健康結(jié)局朝良好的方向發(fā)展，節(jié)減患者的住院費(fèi)用。與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比，逐步的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至最終的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合患者的生理狀態(tài)，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收運(yùn)送到肝內(nèi)，促進(jìn)合成內(nèi)臟蛋白和代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促使腸蠕動(dòng)，使腸血流增加，維護(hù)腸粘膜的屏障功能，預(yù)防腸道細(xì)菌易位［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必需條件是胃腸道具有一定程度的功能，在ICU患者接受治療的早期，由于出現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)，為保證心、腦、腎等重要器官的血液供應(yīng)，腸壁血液供應(yīng)減少，腸粘膜灌注量下降，導(dǎo)致粘膜缺血缺氧、粘膜通透性增加，免疫屏障功能減弱。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能受到抑制，免疫功能表現(xiàn)為CD4數(shù)量減少和CD4/CD8比值下降、NK細(xì)胞活性下降［4］，內(nèi)在表現(xiàn)為炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放加劇，誘發(fā)或使全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，表現(xiàn)為多器官功能障礙而使患者的臨床結(jié)局不良，外在表現(xiàn)為住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加［5］。干預(yù)后患者的細(xì)胞免疫功能明顯增強(qiáng)，說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使患者的應(yīng)激反應(yīng)減輕甚至得到抑制，從而使患者的機(jī)體分解代謝減少，促進(jìn)機(jī)體蛋白的合成和儲(chǔ)備［6］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善ICU病房患者細(xì)胞免疫功能、縮短患者的住院時(shí)間、節(jié)減住院費(fèi)用可能還有如下原因，一方面是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)了個(gè)體的免疫功能，另一方面是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)腸道本身，維持了腸道內(nèi)的正常菌群，抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體的細(xì)胞免疫活性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［7］。此次研究中作為細(xì)胞免疫功能的指標(biāo)CD8在干預(yù)前后無明顯變化，可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，因此需要進(jìn)一步追蹤觀察。

［1］陳洪艷，滕月，蔣晶紅.ICU病房重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(35):6616

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［3］陳月英，吳翠麗，祝青.胃腸外科老年病人術(shù)后早期空腸輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(6):383

［4］葉向紅，李琳，彭南海，等.重癥急性胰腺炎合并多個(gè)腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(7):651

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