肖志祥

(咸寧市第一人民醫(yī)院肛腸外科，湖北咸寧437000)

1 病例資料

患者女性，63歲，家庭主婦，間斷性大便便后出血20余年，加重3個(gè)月?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)排便習(xí)性改變，肛門(mén)墜脹，有里急后重感，便后肛門(mén)部有腫物脫出伴出血，出血呈淋滴狀，偶爾有噴射狀，色鮮紅，量不詳。近3個(gè)月來(lái)，便血量增多，每次約5～10ml左右，呈鮮紅或暗紅色，有時(shí)伴有凝固的血塊，2～3次/d，便后肛門(mén)無(wú)疼痛感，但伴有頭暈乏力等不適，曾多次在外院行過(guò)混合痔切除術(shù)、內(nèi)痔套扎術(shù)和消痔靈注射術(shù)，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，特來(lái)我院診治。專(zhuān)科檢查:膝胸位3點(diǎn)和6點(diǎn)肛緣皮膚可見(jiàn)手術(shù)疤痕;直腸指診進(jìn)直腸齒線(xiàn)上約3cm左右側(cè)腸壁各有一腫塊，質(zhì)地柔軟，無(wú)蒂及移行。電子肛門(mén)鏡檢:直腸中段可見(jiàn)約3cm×3cm大小隆起，隆起物呈暗紅色，質(zhì)地柔軟，表面有糜爛的潰瘍面及活動(dòng)性滲血，呈對(duì)稱(chēng)樣生長(zhǎng)，肛管部有痔核存在。診斷為直腸血管瘤、混合痔。常規(guī)檢查顯示輕度貧血癥狀，心電圖以及尿分析報(bào)告正常，排除手術(shù)禁忌，在骶管麻醉下行直腸血管瘤摘除術(shù)，直接將瘤體鉗起，沿腸黏膜整體剝離瘤體，切口用3號(hào)腸線(xiàn)縫合，另在切口上端1cm黏膜下分別注入1∶1的消痔靈注射液20ml，摘除瘤體送病檢。病理報(bào)告:直腸黏膜海綿狀血管瘤。

2 討論

肛管直腸和結(jié)腸部發(fā)現(xiàn)血管瘤是少見(jiàn)的腸腔疾病，腫瘤多出現(xiàn)在黏膜和黏膜下層內(nèi)，常是單個(gè)或者多發(fā)，一般位于黏膜下層和肌層，可以侵入漿膜層。尤其是位于腹膜反折處的病變，甚至可以侵犯直腸的周?chē)K器，如膀胱、陰道等部位。通常增生的血管叢可以侵及直腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜，伴有直腸上和直腸中動(dòng)靜脈血管的增生。在結(jié)直腸血管瘤的發(fā)展過(guò)程中，腸壁的全層以及系膜均可被侵及。大的血管瘤常有糜爛潰瘍，引起大出血;有的環(huán)繞腸腔，侵入周?chē)M織;也有惡變的可能。直結(jié)腸血管瘤可分為①靜脈擴(kuò)張型:由很多直徑不超過(guò)1cm的小瘤組成;②息肉型:血管瘤呈息肉樣突入腸腔，常有潰瘍、出血和阻塞腸腔的癥狀;③彌散型:最常見(jiàn)于直腸和乙狀結(jié)腸，單發(fā)或多發(fā)，病變形狀和累及的范圍不等，多數(shù)在嬰幼兒期以及青年期發(fā)病，老年人發(fā)病率比較低。直結(jié)腸病變部位通常位于直腸或結(jié)腸的上段，其中約有50%以上病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸部，類(lèi)似上述病案發(fā)生在直腸中下段并不常見(jiàn)，出現(xiàn)在直腸和結(jié)腸部血管瘤以反復(fù)大量出血，血色呈鮮紅和褐色，有時(shí)混有血塊，或伴有里急后重及排便不凈感等為主要癥狀，病變常常累及直腸下端和肛管，在這種情況下，而患者所述的臨床表現(xiàn)與痔和直腸息肉的發(fā)病癥狀極為相似，很容易誤導(dǎo)醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性，往往被被誤診為痔或者直腸息肉，只要在診斷中弄清患者有無(wú)家族性血管瘤病史，肛門(mén)指診，肛鏡檢查，腹部平片，以及CT或MRI即可明確病情。