姚舒馨,姚建鋒,馬建兵,李 輝

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院,陜西西安,710054)

據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)2005年接受TKA手術(shù)者約50萬,到2030年將增加至348萬[1]。由于TKA術(shù)后失血量較大,高達(dá)67%的患者需要自體或異體輸血[2],這意味著更高的醫(yī)療花費(fèi)和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。因此,控制TKA術(shù)中、術(shù)后失血量具有重要的意義。氨甲環(huán)酸(TA)是一種強(qiáng)效纖溶抑制劑,通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)抑制纖溶酶原,阻斷纖溶作用,在骨科手術(shù)如脊柱側(cè)彎矯形等方面應(yīng)用廣泛[3],但該藥應(yīng)用時(shí)又有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)估TA用于TKA的安全性及有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2011年5月—2011年12月本院收治的行單側(cè)TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者46例,排除有貧血、出血性傾向及血栓形成傾向的患者。所有患者均知情同意并簽字。藥物治療通過西安市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)采用區(qū)組隨機(jī)法,以保證實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者病例數(shù)相當(dāng)。

手術(shù)假體全部采用后穩(wěn)定型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié),手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路。在切皮前上氣囊止血帶,壓力為50 Kpa,手術(shù)完成后松止血帶。所有患者均未進(jìn)行髕骨置換而給予髕骨面修整。實(shí)驗(yàn)組松止血帶前15 min給予1 g氨甲環(huán)酸(貝瑞寧,重慶萊美藥業(yè))靜脈滴注,相同劑量于術(shù)后3 h再次給藥;對(duì)照組均于相同時(shí)間給予同等體積的生理鹽水。2組患者術(shù)后均常規(guī)放置引流管,且術(shù)后均夾閉2 h,術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后8 h口服利伐沙班10 mg,以后1次/d維持至患者術(shù)后10 d出院。術(shù)后1、3、5 d復(fù)查血紅蛋白,低于90 g/L者給予輸血治療。術(shù)后第9天安排患者行雙下肢深靜脈彩超觀察深靜脈血栓形成情況。

血紅蛋白及血細(xì)胞比容及失血總量數(shù)值:所有患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d均行血常規(guī)檢查,對(duì)術(shù)后血紅蛋白數(shù)值低于90 g/L的患者予以輸血治療,分別記錄2組中的輸血患者數(shù)。根據(jù)以下公式計(jì)算失血總量[4],具體方法如下:術(shù)前測(cè)量所有患者的身高和體質(zhì)量,并據(jù)此計(jì)算出血容量,繼而結(jié)合血細(xì)胞比容估算出失血總量。BV=k1×H3+k2×W+k3。其中BV是患者的術(shù)前血容量(L),H是身高(m),w是體質(zhì)量(kg);常數(shù)項(xiàng)男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833?；颊叩募t細(xì)胞總丟失量按下列方法計(jì)算:BLoss=BV×(HcT術(shù)前-HcT木后)。如果有輸血,需將輸血量加上。

顯性失血量:根據(jù)術(shù)中麻醉師估算的術(shù)中失血量與術(shù)后引流量之和計(jì)算,即顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。

深靜脈血栓發(fā)生率:于術(shù)前及術(shù)后第9天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查,術(shù)后3月電話隨訪詢問肢體腫脹等深靜脈血栓相關(guān)癥狀。深靜脈發(fā)生率=DVT(+)數(shù)/總?cè)藬?shù)。

2 結(jié) 果

總失血量方面,術(shù)后實(shí)驗(yàn)組總失血量為(718±352)mL,對(duì)照組失血量為(1778±659)mL,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。顯性失血量方面,實(shí)驗(yàn)組顯性失血量為(171±152)mL,對(duì)照組引流量為(388±274)mL,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。深靜脈血栓發(fā)生情況,46例患者中共發(fā)生DVT1例,患者系對(duì)照組,術(shù)后7 d的B超發(fā)現(xiàn),無明顯后遺癥。

3 討 論

TKA手術(shù)需要干燥的骨面以便于骨-骨水泥-假體界面的結(jié)合,所以需要使用止血帶,但止血帶的使用會(huì)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),從而導(dǎo)致患者術(shù)后繼續(xù)失血。由于 TKA術(shù)后失血量較大,高達(dá)67%的患者需要自體或異體輸血[2],這意味著更高的醫(yī)療花費(fèi)和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。因此,控制TKA術(shù)中、術(shù)后失血具有重要的意義。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物,和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性,可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和,阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用,纖溶酶雖繼續(xù)形成,但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合,阻止纖溶酶將纖維蛋白降解,從而達(dá)到止血的作用,在骨科手術(shù)如脊柱側(cè)彎矯形等方面應(yīng)用廣泛[3-5]。

Benoni[6-7]發(fā)現(xiàn)松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸可降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量,并可明顯降低輸血需求。CRASH-2研究[8]利用多中心納入20211例出血明顯的創(chuàng)傷患者,通過隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TA可明顯降低術(shù)后失血相關(guān)性死亡率。Bradshaw A R等采用術(shù)前3次、術(shù)后1次口服 TA 1500 mg/次,每次間隔8 h(術(shù)前最后一次在術(shù)前2 h服用);評(píng)價(jià)術(shù)后24 h的HCT、HGB和引流量,3月后電話隨訪DVT發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)TA可以顯著減低術(shù)后失血量,并不增加DVT發(fā)生。Jean Wong等于手術(shù)結(jié)束前5 min給予關(guān)節(jié)局部應(yīng)用1.5或 3.0 g TA(溶于100 mL生理鹽水)發(fā)現(xiàn)單側(cè)TKA術(shù)后失血量在1.5g組和3.0 g組分別為1295 mL和1208 mL(平均值);術(shù)后血紅蛋白1.5 g組和 3.0 g組分別為10.0 g/dL和10.1 g/dL(平均值),明顯高于對(duì)照組的8.6 g/dL,而三者DVT發(fā)生率無明顯差異[9-10];術(shù)后經(jīng)引流管2000 mg/20 mL的TA注入關(guān)節(jié)內(nèi)可顯著提高Hb水平,并減輕術(shù)后肢體腫脹。Po-Chun Lin等于松止血帶前10 min靜脈給予TA,小切口TKA術(shù)后總失血量、輸血率分別為833 mL(374～1014 mL)和 4%,而對(duì)照組為分別為1453 mL(733～2537 mL)和20%,術(shù)后第2、4天HGB也明顯高于對(duì)照組。Tomohiro Onodera等發(fā)現(xiàn)引流管夾閉結(jié)合TA和卡絡(luò)磺鈉可顯著降低 TKA術(shù)后引流量,但并不增加DVT發(fā)生率。Shahryar Noordin等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用TA可以顯著減少THR術(shù)后失血量及輸血量。

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