彭宣福，王紹明，林 偉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，四川 成都 610072）

雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后中藥防治復(fù)發(fā)32例

彭宣福1，王紹明2，林 偉2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，四川 成都 610072）

目的：觀察雙鏡聯(lián)合保膽取石及術(shù)后中藥預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床療效。方法： 32例用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，術(shù)后脈沖式服用疏肝理氣、利膽排石中藥預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)果： 32例隨訪1～2年，術(shù)后復(fù)發(fā)2例（6．25%）。結(jié)論：雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)及術(shù)后口服健脾利濕、疏肝理氣、利膽化瘀中藥對(duì)術(shù)后預(yù)防結(jié)石再生有明顯效果。

膽囊結(jié)石；保膽取石；中藥；復(fù)發(fā)

1 臨床資料

共32例，男13例，女19例；年齡25～45歲，平均35歲；病程1個(gè)月～3年。

適應(yīng)癥及納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為膽囊結(jié)石，年齡小于45周歲。②膽囊具備有良好的收縮功能，膽囊造影B超提示膽囊收縮能達(dá)到30%以上。③膽囊體積適中，長(zhǎng)徑在6～8cm，囊內(nèi)無(wú)分隔。④膽囊超聲提示膽囊內(nèi)膽汁清亮透聲良好、膽囊內(nèi)黏膜光滑、膽囊壁厚度為3～5mm，結(jié)石個(gè)數(shù)1～5個(gè)，排除泥沙樣結(jié)石的可能，結(jié)石形態(tài)規(guī)整，可隨體外的改變而移動(dòng)。⑤膽囊頸管通暢，膽囊無(wú)積液。

禁忌癥及排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于45歲。②膽囊萎縮、膽囊壁增厚明顯大于0.5cm，膽囊收縮功能不良。③膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓無(wú)法取出。④膽囊造影證實(shí)存在部分或完全梗阻。⑤因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓而導(dǎo)致Mirizz綜合征。⑥術(shù)前相關(guān)檢查顯示膽囊功能已完全喪失。⑦膽囊結(jié)石合并息肉樣隆起病變或疑似膽囊癌。⑧一般情況極差，不能耐受手術(shù)。

2 治療方法

手術(shù)方式：用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)。術(shù)前先超聲定位，在腹腔鏡下，從膽囊底部剪開一長(zhǎng)約1cm切口，用吸引器洗凈膽汁，并用生理鹽水沖洗，再用軟性纖維膽道鏡進(jìn)入膽囊，直視下取凈結(jié)石，確認(rèn)膽囊管通暢后，縫合膽囊壁，退出腹腔鏡，逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)需要良好的肌肉松弛，采用全身麻醉。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天，平均住院5～7天。

中藥治療：用《古今名方》排石湯為基礎(chǔ)方。柴胡、黃芩、郁金、枳殼、姜黃、青皮、大黃（后下）、白芍各15g，山楂10g，川楝子12g，金錢草30g。日1劑，每劑煎湯約300mL，每日3次，每次服約100mL，餐前0.5h服用。術(shù)后早期（平均7天），開始，連續(xù)4周，然后休息8周，再連續(xù)服藥4周。此后分別于6月后、12月后分別服藥4周。

3 治療結(jié)果

保膽取石術(shù)后，分別于3月、6月、1年各進(jìn)行1次腹部超聲檢查是否有結(jié)石再生。結(jié)果有2例術(shù)后復(fù)發(fā)（6.25%）。

4 討 論

膽囊是人體重要的消化道器官又是人體重要的免疫器官。膽囊切除除了容易造成周圍組織器官損傷外，還增加了結(jié)腸癌的發(fā)病率。有學(xué)者提出，不是萬(wàn)不得已，應(yīng)盡可能在取盡結(jié)石的同時(shí)保留膽囊。經(jīng)外科醫(yī)生的不斷摸索，形成了多種保膽取石手術(shù)方式，例如傳統(tǒng)的膽囊造瘺保膽取石、經(jīng)皮膽囊鏡保膽取石術(shù)及雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)等。然而，臨床觀察表明，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)是現(xiàn)階段最理想的手術(shù)方式，其余術(shù)式多因?yàn)樾g(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高、療效差而被遺棄。

雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［1］。纖維膽道鏡自帶照明燈，又可以隨意彎曲，可以直觀的看到膽囊內(nèi)的每個(gè)部位，可將結(jié)石完全徹底取干凈確保無(wú)遺留。手術(shù)操作及術(shù)后調(diào)護(hù)應(yīng)注意：①在選擇膽道鏡時(shí)，以軟性膽道鏡為佳，硬性膽道鏡不能任意彎曲、不能保證到達(dá)膽囊內(nèi)的每個(gè)部位取石；②在取石時(shí)只能用取石網(wǎng)套取，將結(jié)石完整的取出，不能用鉗子夾取，亦不能用刮匙刮取，以免結(jié)石破碎造成殘石遺留；③取石結(jié)束后，要探查至膽囊管開口處，確保膽囊頸管通暢無(wú)結(jié)石殘留；④術(shù)中若發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石附著在膽囊黏膜表面時(shí)，可用膽道鏡細(xì)胞刷加生理鹽水沖刷膽囊壁，并用吸引器吸盡；⑤一般術(shù)后無(wú)須安置膽囊造瘺管，以減少膽囊黏膜的損傷；⑥術(shù)后口服疏肝理氣、利膽排石中藥預(yù)防結(jié)石再生，以降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率；⑦術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天預(yù)防感染，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，待肛門排氣胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。

中醫(yī)認(rèn)為，脾胃具有運(yùn)化水谷精微的功能，食物的營(yíng)養(yǎng)吸收歸屬于脾胃的功能。所以膽囊和膽汁的生理功能應(yīng)當(dāng)歸屬于中醫(yī)脾胃功能范疇［2］。膽屬于六腑之一，又屬于奇恒之腑之一，具有儲(chǔ)藏和排泄膽汁的生理功能。膽汁來(lái)源于肝，由肝之余氣凝聚而成，并在肝氣的疏泄作用下排泄注入腸中，以促進(jìn)飲食水谷的消化吸收。因此，膽汁淤積及膽囊結(jié)石的形成與肝失疏泄、肝氣郁滯密切相關(guān)。濕邪困脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕的功能受阻，水濕在體內(nèi)停聚，阻滯氣機(jī)，使肝氣的正常疏泄受到影響；又濕邪聚集，郁而化熱，濕熱熏蒸，導(dǎo)致結(jié)石的形成。因而，治療當(dāng)以健脾利濕、疏肝理氣、利膽化瘀為主，從根本上杜絕結(jié)石的再生，以達(dá)到治病求本的原則。

［參考文獻(xiàn)］

［1］張寶善．雙鏡聯(lián)合保膽取石治療膽囊結(jié)石［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-3．

［2］王磊，李峨，莫爵飛，等．中藥治療早期膽囊結(jié)石保膽取石術(shù)后患者臨床觀察［J］．北京中醫(yī)藥，2013，32（1）：56-57．

R256.495.742

B

1004-2814(2013)12-999-02

2013-08-09

2011年5月到2013年5月年以來(lái)，我們用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽石癥，并術(shù)后常規(guī)辨證用中藥排石防復(fù)發(fā)，報(bào)道如下。