周 崇，張建峰

目前普外手術(shù)無(wú)論從數(shù)量、難度、方法等方面都有了大幅度的提高，術(shù)后各種瘺的發(fā)生給醫(yī)生和病人都帶來(lái)了巨大的困惑，各種治療方法層出不窮，但都有不同的局限性，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，希望通過(guò)介紹作者的經(jīng)驗(yàn)與同仁攻克這一難題。

1 資料與方法

1.1一般資料本組50例，男 32例，女 18例。年齡25～75歲，平均50歲。其中胰瘺5例(胰十二指腸切除術(shù)后3例、胰腺外傷術(shù)后2例)，膽瘺15例(膽腸吻合術(shù)后)，腸瘺23例(小腸瘺19例、大腸瘺4例)，肝膿腫1例， T管引流術(shù)后膽道感染6例。

1.2方法在引流通暢期充分引流，抑制分泌，腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。利用術(shù)中留置的乳膠腹腔引流管在竇道形成期開(kāi)始灌注，初次可全速灌注100 mL，觀察有無(wú)外漏。如無(wú)外漏，可以開(kāi)始連續(xù)低壓灌注，灌注液可根據(jù)病情需要選擇：生理鹽水、葡萄糖、抗生素、各種營(yíng)養(yǎng)液等。灌注量可根據(jù)生理需要量、熱量、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)需要等調(diào)節(jié)。如果沒(méi)有特殊情況，灌注量可維持在500～1 000 mL/d。在竇道成熟期逐日剪短引流管直至皮下，在灌注液完全外溢時(shí)拔出引流管，不作填塞，竇道自行閉合，一般在1周內(nèi)愈合。在灌注期可以正常飲食，同時(shí)停止腸外營(yíng)養(yǎng)。肝膿腫形成的瘺可根據(jù)單房和多房選擇雙腔管或?qū)跊_洗，灌注液可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇，但要根據(jù)膿液量調(diào)整灌注速度或根據(jù)膿腔閉合情況調(diào)整灌注管長(zhǎng)度。灌注管要經(jīng)常檢查，保持通暢，防止因?yàn)槟獕K、壞死組織、膿液、管子折疊而堵塞。要防止灌注管脫落和周?chē)腥?。腸瘺灌注應(yīng)保證遠(yuǎn)端無(wú)梗阻、遠(yuǎn)端腸吻合口已經(jīng)愈合[1]。灌注前后可選用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素[2]。

2 結(jié)果

2.1胰腸吻合口瘺早期按常規(guī)處理。竇道成熟期后利用術(shù)中所置腹腔引流管開(kāi)始灌注，這時(shí)可以進(jìn)食，并停止腸外營(yíng)養(yǎng)，1周后開(kāi)始出現(xiàn)少量灌注液外溢，減速后繼續(xù)灌注，多在2周內(nèi)完全外溢而停止灌注，竇道愈合。本組5例中1例因其他并發(fā)癥死亡。未發(fā)生水電、酸堿失衡及低蛋白血癥。

2.2膽腸吻合口瘺及逆行感染瘺可在灌注10 d內(nèi)愈合。逆行感染患者可在當(dāng)天停止發(fā)燒，但須維持灌注至少3 d。本組15例中，效果顯著12例，癥狀改善2例，無(wú)效1例。

2.3腸瘺根據(jù)腸瘺量調(diào)整速度，保持正壓，可正常進(jìn)食。多在2～4周內(nèi)愈合。本組23例，小腸瘺19例，大腸瘺4例。效果顯著20例，效果不明顯1例，因多器官衰竭死亡1例。

2.4多房肝膿腫利用術(shù)中所置引流管進(jìn)行對(duì)口沖洗。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。根據(jù)膿液量調(diào)整灌注速度，多在2周內(nèi)愈合。本組1例，效果顯著。

2.5單房膿腫可利用雙腔管進(jìn)行灌注，選用敏感抗生素，愈合速度可明顯加快。

3 討論

消化液瘺是普外科術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是重要的死亡原因之一。探尋治療消化液瘺的最佳方法是幾代人一直在努力的目標(biāo)。各種消化液外漏后可因其它腐蝕和刺激引起一系列的并發(fā)癥，如：感染、膿毒血癥、腸瘺、水電酸堿失衡、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，且有較高的死亡率。高額的治療費(fèi)用也是影響預(yù)后的重要因素。

竇道形成可分為3期：①引流通暢期(1～5 d)此期引流液多能充分引流。②竇道形成期(6～14 d)此期消化管腔內(nèi)引流管(如T管、胃腸造口管)多保持通暢，腔外引流管(如腹腔和盆腔引流管)多已堵塞，腔外引流管道周?chē)焕w維素樣物質(zhì)沉著和周?chē)M織包裹機(jī)化形成竇道。③竇道成熟期(﹥2周)此期腔外管道周?chē)M織包裹機(jī)化逐漸致密，形成包裹性致密組織。經(jīng)引流管低壓灌注可以減少各種消化液對(duì)周?chē)M織的侵蝕，促使竇道壁組織快速生長(zhǎng)，竇道口徑縮小，到竇道成熟期剪短引流管后，可因無(wú)消化液刺激、腹腔壓力及腹壁張力作用、竇道組織生長(zhǎng)而使竇道進(jìn)一步變窄、塌陷直至閉合，消化液外漏停止[3]。

在持續(xù)低壓灌注中可以正常飲食，避免因腸外營(yíng)養(yǎng)引起的并發(fā)癥，惡性腫瘤根治術(shù)后可按時(shí)進(jìn)行化療，避免了因水電酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏引起的并發(fā)癥。持續(xù)低壓灌注降低了住院費(fèi)用，減少了住院時(shí)間，降低了死亡率，是一種簡(jiǎn)單、低成本、可在各級(jí)醫(yī)院實(shí)施的有效治療方法。

水壓法是促進(jìn)管狀腸外瘺愈合的重要方法之一。實(shí)施水壓法的條件是瘺道無(wú)分叉，瘺口周邊無(wú)膿腔，瘺道足夠長(zhǎng)(>1.5 cm)。實(shí)施水壓法的最大好處是可以恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的感染和淤膽并發(fā)癥。如能辯證使用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素，患者自愈的速度會(huì)更快。還可采用不斷更換水壓導(dǎo)管加生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)激素的改良方法，速度更快，生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)激素的使用主要視病人有無(wú)禁忌、有無(wú)合成代謝障礙等因素來(lái)決定取舍[4]。

瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生在手術(shù)后，應(yīng)力求預(yù)防它的發(fā)生，至少是要降低它的發(fā)生率。重視圍手術(shù)期處理、細(xì)心操作是關(guān)鍵，但一旦發(fā)生瘺，能及早正確處理，將有利于改善其后果。簡(jiǎn)便有效的治療瘺的方法可有助于亡羊補(bǔ)牢[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓書(shū)北.消化道瘺35例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008,18(6)：2407-2409.

[2]趙宇.腹部手術(shù)后并發(fā)腸瘺36例治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012，10：1345-1347.

[3]姜朝暉. 經(jīng)乳膠引流管內(nèi)再置管沖洗治療吻合口漏19例觀察[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(2)：138-139.

[4]黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：324.

[5]李國(guó)強(qiáng).腹部手術(shù)后腸瘺11例[J].腫瘤研究與臨床，2011，23(6)：35-36.