張曉平

體位對腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)視野的顯露極為重要，我院2011年1月～2012年7月180例腹腔鏡膽囊切除術(shù)均采用頭高15°左側(cè)傾斜15°～20°，在氣管插管全身麻醉下施術(shù)?，F(xiàn)就其操作方法和臨床應用分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組180例患者，男61例，女119例，年齡31～79歲，年均54歲，男女比例1∶2，發(fā)病時間1～10 a。慢性無癥狀結(jié)石性膽囊炎176例，急性膽囊炎發(fā)作時間72 h以內(nèi)3例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作1例。合并心腦血管疾病15例，合并糖尿病6例，有下腹部手術(shù)史者5例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準備:常規(guī)給予術(shù)區(qū)備皮、導尿、留置胃管。麻醉方法：均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中應用平衡鹽溶液500～1 000 mL進行擴容，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護儀動態(tài)觀察生命體征變化。體位與顯露:患者理想體位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中極為重要，有利于手術(shù)入路及術(shù)野顯露，180例手術(shù)全部采用四孔法建立人工氣腹及手術(shù)入路，取頭高15°，左側(cè)傾斜15°～20°，第一助手使用吸引棒向左下推開胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織，保持膽囊三角自然平整，有一定的張力，以利于術(shù)者以電鉤或電分離鉗對膽囊三角及膽囊床的精細解剖。使膽囊三角顯露清楚，易辨認出膽總管，左、右肝管，膽囊管，膽囊動脈等重要結(jié)構(gòu)，預防膽道損傷及其他副損傷，保證手術(shù)順利完成。

1.3手術(shù)方法①四孔法建立人工氣腹及手術(shù)入路后，第一助手以吸引棒協(xié)助術(shù)者充分顯露膽囊三角，暴露肝外膽管的解剖關(guān)系，術(shù)者左手以無損傷抓鉗夾持哈氏袋，右手以電鉤或電分離鉗精細解剖膽囊三角，施放鈦夾后剪斷膽囊管及膽囊動脈，然后第一助手以吸引棒輕抵肝臟，術(shù)者迅速將膽囊切除，標本從主操作孔取出，術(shù)者以電凝棒自上而下電灼膽囊床創(chuàng)面，檢查有無膽漏及膽囊動脈出血，再次確認膽囊管殘端及膽囊動脈閉合是否可靠。②術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊積液張力過大，可先行于膽囊底部穿刺減壓，盡量吸凈膽汁，以便夾持及牽引膽囊，減少膽汁污染腹腔機會。③遇膽囊萎縮、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、亞急性膽囊炎、膽囊三角黏連致密、間隙不清等情況時，最好采取逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免造成肝門部嚴重損傷。④預防膽囊管結(jié)石殘留。對多發(fā)、細小結(jié)石、白膽汁、膽囊管增粗等情況，應先于膽囊管根部結(jié)扎膽囊管，再部分橫斷膽囊管，觀察流出的膽汁性質(zhì)，取凈結(jié)石。⑤一般不需放置引流管。在炎癥重、滲出多、出血、膽漏及膽囊大部切除術(shù)時需于肝下放置引流管，以便于術(shù)后觀察。

1.4術(shù)后體位管理麻醉清醒后采取半臥位，6 h后改自由體位，鼓勵患者早期下床活動，一般12 h后即可進流質(zhì)低脂飲食。

2 結(jié)果

本組180例病人頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位時因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織自動偏離膽囊三角，因而膽囊三角一般顯露較好，配合吸引棒作用，手術(shù)空間極佳，顯露好。除2例患者因為膽囊三角黏連重無間隙，1例患者因為膽管損傷出現(xiàn)漏膽，1例患者因為膽囊動脈出血中轉(zhuǎn)開腹外，余者均在氣管插管全身麻醉下完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，平均手術(shù)時間40 min，無1例死亡。

3 討論

頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位可保證絕大部分病例順利完成手術(shù)，減少心臟血液動力學改變及術(shù)后雙下肢靜脈血栓形成的風險，減輕了心臟負荷，對心功能影響較小，因體位改變原因引起的心動過緩，血壓降低的可能性減小，最大限度地保障了重要臟器的血液供應和手術(shù)的安全性。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位因重力作用膈肌下降，降低了肺通氣阻力，患者無呼吸運動受限，供氧不足的潛在危險。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織自動偏離膽囊三角，一助將上述組織輕壓即可提供良好的術(shù)野顯露，使困難膽囊切除時解剖更清晰，手術(shù)更安全可靠，非常有利于膽囊三角的精細解剖處理，使各重要結(jié)構(gòu)顯露清楚，容易辨認，發(fā)生膽管損傷的可能性減少。本組180例病人中僅1例出現(xiàn)膽管損傷，1例膽囊動脈損傷且于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后中轉(zhuǎn)開腹，修補后于肝下放置腹腔引流后痊愈，中轉(zhuǎn)開腹率2.2%。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位腹腔鏡膽囊切除術(shù)，利用重力作用可充分顯露膽囊三角，減輕了心臟負荷，降低了肺通氣阻力，有效地預防了膽管損傷、出血，減少了中轉(zhuǎn)開腹率，擴大了手術(shù)適應證，值得廣大有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生推廣應用。