湯尊霞

【摘要】 目的：對(duì)比腹腔鏡下子宮全切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用及治療效果。方法：選擇2004年5月-2011年5月在本院進(jìn)行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（TLH）患者196例，同期進(jìn)行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的患者167例，對(duì)兩種手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：TLH組平均手術(shù)時(shí)間（103±25）min，明顯短于LAVH組平均手術(shù)時(shí)間（112±18）min（P<0.05）；TLH組術(shù)中出血量（82±34）ml明顯少于LAVH組（105±37）ml（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥和排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LAVH和TLH均為有效的子宮切除術(shù)式，各有利弊，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適方式。

【關(guān)鍵詞】 子宮切除術(shù)； LAVH； TLH

子宮切除術(shù)是臨床上婦科經(jīng)常采用的手術(shù)形式，傳統(tǒng)方法有經(jīng)腹子宮切除術(shù)（Transabdominal hysterectomy， TAH）和陰式子宮切除術(shù)（TransvagniaI hysterectomy， TVH）。但是傳統(tǒng)術(shù)式具有腹部創(chuàng)傷大、干擾因素多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的引入，新的手術(shù)方式如腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（TLH）和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）逐漸占有重要地位，也將子宮切除術(shù)帶入微創(chuàng)領(lǐng)域[1-2]。本試驗(yàn)對(duì)2004年5月-2011年5月在本院進(jìn)行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（196例）與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（167例）的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較TLH和LAVH的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 TLH組196例，LAVH組167例。兩組患者子宮切除手術(shù)指征明確，子宮大小不超過(guò)14孕周，子宮活動(dòng)且無(wú)盆腔粘連，無(wú)附件疾患或惡性生殖道腫瘤，患者的術(shù)式選擇與疾病種類無(wú)關(guān)，所患疾病為功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜易位癥?；颊吣挲g34～63歲，平均年齡46.4歲。見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩種手術(shù)前均應(yīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前備皮、禁飲食、陰道準(zhǔn)備、常規(guī)灌腸，若是子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)清潔灌腸。

1.2.1 TLH手術(shù)方法 在氣管插管靜脈復(fù)合全麻的條件下，采取截石體位，留置導(dǎo)尿管。臍部常規(guī)建立人工氣腹；然后置入攝像裝置（根據(jù)子宮大小來(lái)確定穿刺點(diǎn)）；經(jīng)陰道置入舉宮器；雙極電凝雙側(cè)子宮附件、圓韌帶，并用超聲刀切斷；切開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱；分離出子宮動(dòng)靜脈，并用雙極電凝凝固；進(jìn)一步切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶；環(huán)形切開宮頸陰道部組織，至此切除子宮；取出舉宮器，自陰道將子宮取出；縫合陰道斷端、雙側(cè)主韌帶、子宮骶骨韌帶斷端；縫合包膜，包埋創(chuàng)面。

1.2.2 LAVH手術(shù)方法 腹腔部分（宮頸以上部分）與TLH相同；不同的是宮頸以下部分是經(jīng)陰完成的。陰式手術(shù)部分：經(jīng)陰道處理雙側(cè)骶韌帶、主韌帶以及子宮動(dòng)靜脈，直至子宮全部切除，從陰道內(nèi)向外牽拉子宮并經(jīng)陰道取出。置鏡沖洗盆腔確認(rèn)無(wú)出血，排空腹腔內(nèi)CO2，退鉗，退鏡，拔出各套管，縫合穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等項(xiàng)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 TLH組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于LAVH組（P<0.05），TLH組術(shù)中出血量明顯少于LAVH組（P<0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥和排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組無(wú)一例轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。TLH組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1例，為陰道殘端愈合延期，給予換藥，2周內(nèi)痊愈。LAVH組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例，1例陰道殘端有息肉增生，予以切除；1例皮下氣腫，2 d后自行消失，無(wú)需特殊處理。

3 討論

自1989年Reich實(shí)施了第一例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）后至今，腹腔鏡子宮切除技術(shù)已經(jīng)趨于成熟。LAVH可通過(guò)鏡下檢查，擴(kuò)大視野，全面了解腔內(nèi)情況，彌補(bǔ)單純陰式手術(shù)的不足，拓寬陰式手術(shù)的選擇范圍，擴(kuò)大TVH的適應(yīng)證，具有一定優(yōu)越性[3]。它的特有指征是分解盆腔粘連、治療盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜易位癥、切除卵巢。手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行腹腔鏡檢查可了解盆腔內(nèi)有無(wú)出血或血腫，經(jīng)及時(shí)處理可減少術(shù)后不良反應(yīng)。在腹腔鏡下切除附件包塊，松解盆腔的粘連以便于處理圓韌帶、骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶，子宮因而處于松弛狀態(tài)易于被牽出，減少傳統(tǒng)手術(shù)難度。LAVH對(duì)于處理具有盆腔粘連或合并附件腫塊時(shí)優(yōu)點(diǎn)突出，但手術(shù)時(shí)間相較TVH和TAH長(zhǎng)。

TLH的技術(shù)成熟得益于超聲刀和子宮粉碎刀的發(fā)明與運(yùn)用，它避免了陰道手術(shù)操作，減少出血，適用于無(wú)法經(jīng)陰道的手術(shù)或者在陰道內(nèi)手術(shù)操作有困難的患者，術(shù)野清晰，陰道縫合創(chuàng)面位于腹腔內(nèi)，可防止陰道殘端肉芽組織形成[3]。TLH還可避免腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)易發(fā)的并發(fā)癥，如宮頸殘喘出血、感染、腫瘤擴(kuò)散等。文獻(xiàn)總結(jié)TLH的適應(yīng)證如下：（1）子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌病）；（2）子宮肌瘤；（3）異常子宮出血；（4）子宮內(nèi)膜腺瘤型增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)；（5）陰式子宮切除的反指征（如多次腹部手術(shù)史、盆腔粘連、陰道狹窄、下肢畸形無(wú)法置膀胱截石位、恥骨弓狹窄等）有子宮切除指征者。但是制約該技術(shù)推廣的因素之一是對(duì)鏡下的縫合技術(shù)要求較高，鏡下縫合技術(shù)的高低直接決定TLH時(shí)間長(zhǎng)短。

本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，TLH較LAVH手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、術(shù)后排氣時(shí)間較短、并發(fā)癥較少。在實(shí)際情況中，這兩種術(shù)式各有利弊，腹腔鏡技術(shù)并不能完全替代開腹手術(shù)、陰式手術(shù)。在有條件的情況下，優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快的手術(shù)途徑，但也要同時(shí)兼顧術(shù)者的熟練程度，全面評(píng)價(jià)患者狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)務(wù)水平，制定最適合方案[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸惠芬.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)53例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（1）：42.

[2] 張衛(wèi)紅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)85例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：157-158.

[3] 琚玲麗.腹腔鏡輔助陰道式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（2）：308-311.

[4] 劉苑，朱麗榮.全子宮切除手術(shù)途徑研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（1）：68-70

（收稿日期：2012-09-11） （本文編輯：王宇）