李堯合　王鳳

【關(guān)鍵詞】 外傷； 皮膚結(jié)核； 診療常規(guī)

1 病例介紹

患者，女，52歲，主因“右小腿外傷后疼痛流膿4個(gè)月”于2010年3月18日入院。入院查體：T 36.2 ℃，P 82次/min，R 17次/min，BP 130/80 mm Hg，無(wú)貧血貌，營(yíng)養(yǎng)中等，心、肺、腹檢查無(wú)異常。專(zhuān)科檢查：雙下肢無(wú)水腫，右小腿下段前外側(cè)見(jiàn)2處圓形瘢痕，直徑約0.5 cm，已愈合。2處瘢痕之間捫及有一條索狀腫物，長(zhǎng)約2.0 cm，質(zhì)硬，壓痛輕，周?chē)つw無(wú)紅腫，無(wú)波動(dòng)感。右小腿X線片示：脛前皮下有條索狀高密度影，未見(jiàn)骨質(zhì)有異常。彩超示：右小腿下段前外側(cè)探及0.9 cm×2.0 cm低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)部回聲不均，考慮膿腫。入院診斷：右小腿軟組織感染。3月19日查血常規(guī)示：WBC 7.63×109/L，N 47.00%，L 45%（20%～40%），RBC 4.65×1012/L，HGB 132 g/L，MCV 81.1%（86～100 fl）。3月23日在局麻下手術(shù)切除條索狀腫物，術(shù)中見(jiàn)腫物位于皮下，與周?chē)M織界限不清，無(wú)包膜，周?chē)M織無(wú)炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)。切口Ⅰ期縫合。術(shù)后將切除組織送病理檢查，預(yù)防感染治療。3月25日本院病理結(jié)果返回：標(biāo)本切面灰黃色，質(zhì)稍韌，病理診斷為干酪型結(jié)核。為進(jìn)一步確診，將病理標(biāo)本送往平度市人民醫(yī)院病理科再次檢查。3月25日血常規(guī)示：WBC 6.46×109/L，N 47.50%，L 44%（20%～40%），RBC 4.49×1012/L，HGB 127 g/L，MCV 80.20%（86～100 fl）。3月26日平度市人民醫(yī)院病理結(jié)果返回：送檢組織內(nèi)可見(jiàn)肉芽性炎及干酪樣壞死。到平度市結(jié)核病防治所進(jìn)行PPD試驗(yàn)：硬結(jié)大小14 mm×14 mm（≥5 mm為陽(yáng)性）。予以抗結(jié)核治療：異煙肼口服100 mg，3次/d，利福平成人450～600 mg/d，晨空腹頓服。隨訪：術(shù)后12 d刀口愈合良好，予以拆線，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療。

2 討論

皮膚結(jié)核是結(jié)核菌感染皮膚而引起的，大部分是人型結(jié)核菌引起。此病常是全身結(jié)核病的一種皮膚上的表現(xiàn)，其中肺結(jié)核占多數(shù)。它發(fā)病的誘因是人體抵抗力下降，結(jié)核菌通過(guò)血流和淋巴回流感染皮膚而發(fā)生[1]。感染途徑主要有：（1）自我感染，大多數(shù)皮膚結(jié)核病系由此途徑感染，其中包括經(jīng)血液循環(huán)傳播、經(jīng)淋巴液傳播、由鄰近的局部病灶直接傳播到皮膚、自我接種；（2）外來(lái)感染，結(jié)核菌直接由患者或經(jīng)為病菌污染的物質(zhì)侵入皮膚而產(chǎn)生原發(fā)性感染[2]。

本例患者在受傷前無(wú)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)異常?？紤]系由于4個(gè)月前被生銹的鐵絲刺穿右小腿皮膚，為貫通傷，傷后未進(jìn)行徹底清創(chuàng)，而感染皮膚結(jié)核。有人曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)，大約每200例肺結(jié)核或其他臟器結(jié)核的患者中可有1例繼發(fā)皮膚結(jié)核。而在皮膚科的門(mén)診患者中，大約500例中可以發(fā)現(xiàn)1例是皮膚結(jié)核[3]。皮膚結(jié)核因發(fā)病率低，易為醫(yī)務(wù)人員忽視，尤其是外科醫(yī)師常把皮膚結(jié)核誤診為一般輕癥化膿性感染或皮膚潰瘍。

本病的病理改變與其他部位結(jié)核病者完全一樣，早期病變?yōu)榉翘禺愋匝仔苑磻?yīng)，主要為中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可找到病菌。典型的組織病變?cè)趽p害較成熟時(shí)才能見(jiàn)到。本病的診斷主要是根據(jù)皮損特點(diǎn)、病理組織象、結(jié)素試驗(yàn)等，診斷一般不難。

治療：（1）一般治療：適當(dāng)休息，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，同時(shí)治療伴發(fā)疾病或伴發(fā)感染。（2）抗結(jié)核治療：以“早期、足量、規(guī)則、聯(lián)合及全程應(yīng)用抗結(jié)核藥”為原則，通常以全身用藥為主，異煙肼對(duì)各型皮膚結(jié)核均有效，成人口服100 mg，3次/d；異煙腙成人口服0.5 g，2～3次/d；對(duì)氨基水楊酸鈉成人口服2～3 g，4次/d，2～3月為一療程；硫酸鏈霉素成人1 g/d，分兩次肌注，1個(gè)月后改為2次/周，1 g/次，總量為60 g或更高；利福平成人450～600 mg/d，晨空腹頓服；利福定成人150～200 mg/d，晨空腹頓服。皮損局限者，可考慮手術(shù)切除或用冷凍、激光等祛除之。

預(yù)防：該病主要通過(guò)結(jié)核桿菌侵犯皮膚或其他臟器的結(jié)核病源所繼發(fā)的皮膚損害，皮膚有輕微外傷，直接接觸結(jié)核桿菌和含有結(jié)核桿菌的痰、尿、糞等用具等而發(fā)病。對(duì)皮膚發(fā)生的紅色斑塊等病變，應(yīng)及早到專(zhuān)科醫(yī)院診治，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 張學(xué)軍，高興華.皮膚性病學(xué)[M].第6版.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2008：159-162.

[2] 王光超.皮膚病及性病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2002：234-235.

[3] 徐宏俊，劉盈，丁曉嵐，等.足部疣狀皮膚結(jié)核1例[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2010，3（1）：82.

（收稿日期：2012-09-07） （本文編輯：王宇）