王瑞生

【關(guān)鍵詞】 心臟再同步化治療； 心功能不全

1 病例介紹

病例1，患者，男，67歲，因“胸悶、氣短半年，加重伴夜間端坐呼吸、咳嗽、咳痰3 d”入院。查體：血壓100/70 mm Hg，神志清楚，言語流利，五官端正，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺可聞及濕啰音，心界向左擴大，心率72次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，較柔和，不傳導(dǎo)，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查結(jié)果，心臟彩超：左心室舒張末期直徑72 mm，EF值20%；心電圖：QRS波時限為0.13 s，呈左前分支阻滯圖形。入院診斷：擴張型心肌病，心功能IV級。入院后給予強心、擴張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。 采用左鎖骨下靜脈穿刺方法進行心臟再同步化治療（ cardiac resynchronization therapy， CRT）。方法：（1）在局部麻醉下進行左側(cè)胸前皮下切口，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺方法送入起搏導(dǎo)線推送系統(tǒng)。在植入左心室導(dǎo)線之前，先進行冠狀靜脈竇逆行造影，了解冠狀靜脈竇及心臟靜脈的情況，以便于插入冠狀靜脈竇導(dǎo)線至心臟靜脈-左室后側(cè)靜脈起搏左心室。在選定擬插管的心臟靜脈后，先將PTCA導(dǎo)引導(dǎo)絲插入電極導(dǎo)線中腔，然后將PTCA 導(dǎo)引導(dǎo)絲沿冠狀靜脈竇長鞘送入選定的心臟靜脈，將電極導(dǎo)線沿PTCA導(dǎo)引導(dǎo)絲推送入心臟靜脈-左室后側(cè)靜脈。當(dāng)冠狀靜脈竇導(dǎo)線到位后，在起搏證實為左心室起搏心電圖圖形后，進行左心室起搏閾值和其他參數(shù)測試，測試完畢后，將PTCA 導(dǎo)引鋼絲撤出，然后用切割刀片切割冠狀靜脈竇長鞘，取出長鞘，完成左心室電極導(dǎo)線的植入。（2）植入右心房電極導(dǎo)線至右心房右心耳，植入右心室電極導(dǎo)線至右心室流出道/右心室心尖部，將左右心室導(dǎo)線和右心房導(dǎo)線直接與三腔起搏器的左右心室插孔及心房插孔連接，最后再將起搏器植于左胸前皮下囊袋里，縫合切口。患者術(shù)前及術(shù)后在保持藥物治療不變的情況下，進行超聲心動圖及彩色多普勒檢查以觀察雙心室同步起搏的血流動力學(xué)效果。結(jié)果：心臟再同步化治療（CRT） 參數(shù)，右心房電極導(dǎo)線閾值0.5 V，P波感知峰值7.5 mV，阻抗660 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室流出道，閾值0.7 V，R波感知峰值>19 mV阻抗640 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值2.5 V，R波感知峰值>19 mV，阻抗620 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1周心功能達到Ⅱ級，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。心臟彩超示：左心室舒張末期直徑61 mm，EF值明顯升高，升為35%。

病例2，患者，男，68歲，因“胸悶、氣短7年，加重伴咳嗽、咳痰4 d”入院。查體：血壓90/60 mm Hg，神志清楚，言語流利，五官端正，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕啰音，心界向左擴大，心率80次/min，律不齊，無雜音，腹軟，肝大肋下 2 cm，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查結(jié)果：心臟彩超：左心室舒張末期直徑74 mm，EF值28%；心電圖：QRS波時限為0.17 s，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。入院診斷：擴張型心肌病，心功能IV級。入院后給予強心、擴張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法進行CRT。CRT 參數(shù)：右心房電極導(dǎo)線閾值0.6 V，P波感知峰值為3 mV，阻抗為500 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室心尖部，閾值0.5 V，R波感知峰值20 mV：阻抗為520 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值0.6 V，R波感知峰值為20 mV，阻抗為440 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1周心功能達到Ⅱ級，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。半年后復(fù)查，心臟彩超示：左心室舒張末期直徑71 mm ，EF值明顯升高，升為33%。

病例3，患者，女，72歲，因“反復(fù)心悸10余年，胸悶、氣短1月，加重伴咳嗽3 d”入院。查體：BP：110/80 mm Hg，

神清、語利，口唇稍發(fā)紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心界臨界大小，心率56次/min，律不齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖示陣發(fā)性房性心動過速。心臟彩超示LVDD：62 mm，EF：32%。入院診斷：擴張型心肌病，心功能IV級。入院后給予強心、擴張血管、利尿治療，效果欠佳，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法進行CRT。CRT參數(shù)：右心房電極導(dǎo)線閾值0.4 V，P波感知峰值為4 mV，阻抗為520 Ω；右心室電極導(dǎo)線為螺旋電極，安置在右心室心尖部，閾值0.6 V，R波感知峰值18 mV，阻抗為660 Ω；左心室電極導(dǎo)線閾值：1.8 V，R波感知峰值為19 mV，阻抗為520 Ω。心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭效果好，該患者心功能明顯改善，術(shù)后1個月心功能達到Ⅱ級，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。復(fù)查心臟彩超示：左心室舒張末期直徑57 mm，EF值明顯升高，升為47%。

2 討論

心臟再同步化治療（ cardiac resynchronization therapy， CRT）心力衰竭是當(dāng)今世界上最先進的方法之一。對于難治性心力衰竭，藥物治療效果差，死亡率較高。心臟再同步化治療就是通過植入右心室及左心室電極，同時起搏左右心室，通過多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮。其卓越的療效逐漸成為心力衰竭的有效治療手段。之所以對心力衰竭患者進行起搏治療，主要是因為心力衰竭患者往往合并傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步，反映到ECG上表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯﹑室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤其LBBB。而CRT通過在傳統(tǒng)右心房﹑右心室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)正常的心房心室電激動傳導(dǎo)，以改善心臟不協(xié)調(diào)運動，恢復(fù)房室﹑左右室間和左室室內(nèi)運動的同步性。適應(yīng)證：（1）缺血性或非缺血性心肌??；（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在III級或不必臥床的IV級；（3）竇性心律；（4）LVEF≤35%；（5）LVEDD≥ 55 mm ；（6）QRS波時限≥120 ms伴有心臟運動不同步。CRT成功的關(guān)鍵是需要經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室電極導(dǎo)線至一支心臟靜脈以起搏左心室，這是保證CRT療效的重要條件之一，同時也是CRT術(shù)的關(guān)鍵和難點[1]。本院所做的這3例患者中，1例左心室LVEDD分別為 72 mm ，EF值20%，心電圖QRS波時限為0.13 s，呈左前分支阻滯圖形，經(jīng)過強心、擴張血管、利尿治療，效果差，仍然有心力衰竭癥狀。采用左鎖骨下靜脈穿刺方法進行CRT治療后，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。另1例左心室LVEDD分別為 74 mm ，EF值28%，心電圖QRS波時限為0.17 s，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，經(jīng)過強心、擴張血管、利尿治療，效果差，仍然有心力衰竭癥狀。采用頭靜脈切開方法安裝進行CRT治療后，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。第3例LVDD 62 mm ，EF 32%，采用頭靜脈切開方法安裝進行CRT治療后，心功能均明顯好轉(zhuǎn)，活動自如，夜間端坐呼吸癥狀消失，患者能上3樓，能做輕體力勞動。

心臟再同步化治療心力衰竭有很好的療效，可以在基層醫(yī)院開展。

參考文獻

[1] 金煒，孟偉棟，孫寶貴.成功植入左心室電極導(dǎo)線至起源異常的后側(cè)心臟靜脈一例[J].中華心律失常學(xué)雜志，2007，13（11）：154-156.

（收稿日期：2012-09-10） （本文編輯：車艷）