田學(xué)東　王曦光　季曉風(fēng)

【關(guān)鍵詞】 人工關(guān)節(jié)感染； 治療； 大腸埃希菌

人工關(guān)節(jié)感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)文獻(xiàn)以“災(zāi)難性”來描述，由于大部分感染患者需要長期治療、多次手術(shù)，給患者造成極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者所在科近期收治1例復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染患者，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，80歲，因不慎跌倒致“左股骨粗隆間骨折”并于外院行左髖雙動(dòng)頭關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后第3日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6 ℃，自覺左髖部疼痛，局部腫脹，逐漸出現(xiàn)創(chuàng)口局部周圍紅腫，皮溫升高。術(shù)后1周患者切口呲開，可見大量黃色膿性液體流出?；颊邽檫M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，門診以“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)感染”收入筆者所在科。骨科查體見左髖手術(shù)切口遠(yuǎn)端約3 cm長切口開裂，內(nèi)有淡黃色膿性滲出物，氣味臭，切口周圍紅腫，皮溫高，觸痛明顯，深達(dá)關(guān)節(jié)假體?；颊呒韧新灾夤苎撞∈?0余年。

治療經(jīng)過：患者入院后給予常規(guī)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞3.58×1012/L，白細(xì)胞9.7×109/L（中性粒細(xì)胞84.9%）?？崭寡?1.17 mmol/L。血沉55 mm/第1小時(shí)，C反應(yīng)蛋白為68 mg/L。在嚴(yán)格無菌技術(shù)下假體周圍組織多點(diǎn)采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)ESBLs菌株大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)顯示其對包括三代頭孢菌素在內(nèi)的多種抗生素耐藥。

患者請相關(guān)科室會(huì)診后補(bǔ)充診斷“慢性支氣管炎急性發(fā)作、2型糖尿病”，并給予相應(yīng)治療。建議患者手術(shù)治療，家屬拒絕再次手術(shù)。保守治療方案為根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，靜脈應(yīng)用美羅培南，每日鎂鹽輔料換藥，見傷口內(nèi)膿性分泌物較前減少。后由于經(jīng)濟(jì)原因，患者家屬要求辦理出院手續(xù)。

2 討論

目前，伴隨著關(guān)節(jié)置換的手術(shù)例數(shù)的增多，術(shù)后人工關(guān)節(jié)感染的現(xiàn)象也在逐年呈增加趨勢。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：較長的手術(shù)時(shí)間、骨皮質(zhì)的低血流量、假體周圍的較大的死腔等。血腫可以在死腔中形成，并阻礙周圍組織的血供，同時(shí)阻止抗生素的滲入[1]，另外，假體本身也是極其易被微生物粘附，而且易于形成利于細(xì)菌粘附的基質(zhì)。一旦假體周圍形成生物膜則易演變成頑固的感染。倘若抗生素治療停止，則形成生物膜的假體將馬上再次引起嚴(yán)重的感染[1-3]。同時(shí)，患者的本身的合并疾病比如：糖尿病等，也是引起關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一，本例患者血糖控制不佳，可能是感染因素之一。郝立波、周勇剛等[4]報(bào)道37例人工關(guān)節(jié)感染的患者中大腸埃希菌感染占10.26%，致病菌的耐藥情況也在逐年呈上升的態(tài)勢，這也是人工關(guān)節(jié)感染的難治的因素之一。Day等[5]回顧性分析了12例感染沙門氏菌感染的患者，其中9例需要移除假體，3例保留假體，積極應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染[6-8]，然而在這3例中有1例再次出現(xiàn)了感染[7]。近期，Kobayashi等[9]報(bào)道兩例應(yīng)用開放沖洗并同時(shí)去除假體獲得很好的效果。然而，Carlie等[10]報(bào)道應(yīng)用兩階段治療豬霍亂沙門氏菌感染的膝關(guān)節(jié)感染獲得了很好的效果。高輝、呂厚山等[11]認(rèn)為如果致病菌為毒力較強(qiáng)的革蘭氏陰性菌或嚴(yán)重的混合感染，患者全身狀況較差，二期翻修植入假體時(shí)機(jī)可盡量延長。筆者的體會(huì)是單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。治療人工關(guān)節(jié)感染包括手術(shù)清創(chuàng)（去除所有人工關(guān)節(jié)部件），并局部應(yīng)用抗生素。通常，我們認(rèn)為在術(shù)后3個(gè)月發(fā)病，感染等相關(guān)癥狀出現(xiàn)未到達(dá)1個(gè)月者稱之為急性期，如果無證據(jù)顯示需拆除假體，則僅需應(yīng)用抗生素治療[12-13]；如患者是慢性感染，則現(xiàn)在比較推崇的一期或二期手術(shù)翻修，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療4～6周，最終再重新植入人工假體。筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染伴有竇道形成應(yīng)徹底清創(chuàng)、合理使用抗生素和抗生素骨水泥、如致病菌獨(dú)立較強(qiáng)，如本例患者，主張二期翻修，也許可取得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Kojic E，Darouiche R.Candida infections of medical devices[J].Clin Microbiol Rev，2004，17（2）：255-267.

[2] Konstantinos Anagnostakos，Jens Kelm，Eduard Schmitt，et al.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections： clinical experience with a 2-Stage treatment protocol[J].The Journal of Arthroplasty，2012，27（2）：293-298.

[3] Verstrepen K J，Klis F M.Flocculation，adhesion and biofilm formation in yeasts[J].Mol Microbiol，2006，60（1）：5-15.

[4]郝立波，周勇剛，王巖，等.37例人工關(guān)節(jié)感染的細(xì)菌學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（12）：1358-1360.

[5] Day L J，Qayyum Q J，Kauffman C A. Salmonella prosthetic joint septic arthritis[J].Clin Microbiol Infect，2002，8（7）：427-430.

[6] Rae S，Webley M，Snaith M L.Salmonella typhimurium arthritis in rheumatoid disease[J].Rheumatol Reabil，2002，16（3）：150-151.

[7] Cheng N，Mulier J C.Salmonella osteomyelitis in total hip replacement[J].Arch Orthop Trauma Surg，1982，99（4）：281-283.

[8] Samra Y，Shaked Y，Maier M K.Nontyphoid salmonellosis in patients with total hip replacement： report of four cases and review of the literature[J].Rev Infect Dis，1986，8（6）：978-983.

[9] Kobayashi H，Hall G S，Tuohy M J，et al.Bilateral periprosthetic joint infection caused by Salmonella enterica serotype enteritidis， and identfication of Salmonella sp. using molecular techniques[J].Int J.Infect Dis，2009，13（6）：463-466.

[10] Carlile G S，Elvy J，Toms A D.Salmonella infection of a total knee replacement[J].Knee，2010，17（5）：356-358.

[11] 高輝，呂厚山.翻修術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（1）：5-8.

[12] Barberan J，Aguilar L，Carroquino G，et al.Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients[J].Am J Med，2006，119（993）：7-10.

[13] Zimmerli W，Widmer A F，Blatter M，et al.Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections：a randomized controlled trial.Foreign-Body Infection （FBI） study group[J].JAMA，1998，279（19）：1537-1541.

（收稿日期：2012-11-29） （本文編輯：李靜）