朱如敏　佟平　楊軍

【關(guān)鍵詞】 肺癌； 腦轉(zhuǎn)移

1 病例介紹

患者，女，76歲，2012年8月中旬無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頻繁惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，頭痛以前額部脹痛為主，無頭暈，無發(fā)熱，無肢體活動障礙，無抽搐，無咳嗽、咳痰及咳血，無盜汗，當時未在意，因癥狀逐漸加重，且出現(xiàn)失眠，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及診所按血管性頭痛治療[1]，靜滴甘露醇、丹參川芎注射液，并給予脂肪乳、補鉀及葡萄糖等靜脈營養(yǎng)支持治療，癥狀無緩解。1周前頭痛加重，出現(xiàn)眼部脹痛，食欲減退，不能進食，乏力，于是到地方醫(yī)院行頭部核磁共振平掃示老年性改變（腦白質(zhì)退變）；頸部血管超聲示雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成；肝膽脾胰超聲示胰頭囊性占位；電子胃鏡示慢性淺表性胃炎；電解質(zhì)鉀鈉氯略低；入院治療3 d，病情無好轉(zhuǎn)，診斷不明確，于2012年9月24日轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。既往高血壓病史16年，間斷口服降壓藥。查體：血壓120/90 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，輪椅推入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜不黃，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應靈敏?？诮菬o歪斜，伸舌不偏。頸軟。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率70次/min，律齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢肌力正常。膝腱反射正常，巴彬斯基征陰性，克氏征陰性。入科后心電圖檢查示竇性心律，異常Q波。胸部平片檢查示右上肺占位性病變，肺部CT檢查為右肺上葉見一團塊狀不規(guī)則軟組織密度影，密度不均勻，大小約3.2 cm×3.3 cm，雙側(cè)胸膜腔無積液，影像學診斷為右肺上葉占位性病變，考慮肺癌可能性大[2]；16排螺旋CT示顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。行頭部MRI增強檢查示頂葉腦膜處及右側(cè)顳葉強化團考慮轉(zhuǎn)移可能性大，建議追蹤觀察[3]，雙側(cè)腦室體旁梗死。化驗血常規(guī)、血沉、血脂、血糖及乙肝五項均正常。因患者咳嗽不明顯，且一直無痰，故痰脫落細胞檢查未成功，支氣管鏡檢查家屬反對，結(jié)合病史及相關(guān)檢查，仍考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，因手術(shù)風險性大，無明顯意義，經(jīng)與家屬溝通，同意行右肺上葉伽瑪?shù)都叭X普放治療[4]，配合靜滴甘露醇、地塞米松減輕腦水腫，胃復安止吐、補充電解質(zhì)等支持治療，治療1周后，患者頭痛、惡心嘔吐癥狀消失，食欲明顯增強，已能進食水果及半流食，睡眠好，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)正值治療過程中。

2 討論

該患者為一肺癌腦轉(zhuǎn)移普通病例，造成誤診原因，一為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及診所醫(yī)生經(jīng)驗不足，按普通血管性頭痛治療近1個月。二為到地方醫(yī)院就診后，為排除外科急腹癥行腹部平片檢查，拍片時盡管稍帶乳房以下胸部平片檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，盲目診斷雙肺正常，而病灶恰在右上肺，未在檢查視野中。同時放射科醫(yī)生對頭部核磁共振平片未認真閱片，頂葉腦膜處有一米粒大小占位灶未在意，即診斷未見異常。最后在筆者所在醫(yī)院行16排螺旋CT檢查示顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，但結(jié)合肺CT檢查結(jié)果及頭痛、惡心嘔吐等癥狀，故及時給予頭部核磁共振增強檢查得以確診。因此，在醫(yī)學發(fā)展的今天，頭部病變，普通CT無法發(fā)現(xiàn)的病灶，不能輕易做出結(jié)論，需經(jīng)進一步詳細全面檢查方能確診，該病例教訓深刻，值得醫(yī)學同仁深思。

參考文獻

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[2] 韋立強.周圍型小肺癌X線與CT診斷方法的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（6）：84-85.

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（收稿日期：2012-10-08） （本文編輯：李靜）