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        重癥哮喘致昏迷1例

        2013-03-24 18:03:18馬美娟婁玉凈朱春麗
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年2期
        關(guān)鍵詞:待查哮鳴音病史

        馬美娟 婁玉凈 朱春麗

        1 臨床資料

        患者嚴(yán)某,男,53歲,因“突發(fā)意識(shí)不清,呼之不應(yīng)5min”由第一目擊者撥打“120”后,由“120”急救車送到江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院。沒有隨行的患者家屬,無(wú)法提供詳細(xì)的病史。入院查體:P 100次/min ,R 3~5次/min ,BP 90/60mm Hg,SpO2測(cè)不出?;杳?雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍,面色口唇青紫,皮膚濕冷,出汗,嘆息樣呼吸,雙肺未聞及呼吸音,心率100次/min、心律齊,未聞及雜音,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。立即面罩給氧,呼吸氣囊輔助呼吸,建立靜脈通道,心電圖,抽血化驗(yàn),測(cè)血糖:5.6mmol/L,抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?,?zhǔn)備氣管插管,請(qǐng)呼吸科,心內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,當(dāng)時(shí)考慮昏迷原因待查:腦血管意外待查;心肌梗死或心衰待查;呼吸衰竭待查。心內(nèi)科分析:心肌梗死基本排除,心電圖不支持,心衰但還需要抽血檢查進(jìn)一步排除,目前患者昏迷,呼吸微弱,給氧后脈氧僅30%,可能要考慮呼吸衰竭所致的昏迷。神經(jīng)內(nèi)科分析:腦血管意外不能排除,目前的狀態(tài)不能做腦CT,患者呼吸不規(guī)則,脈氧低,先行氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸,等病情稍微平穩(wěn)才能做檢查。呼吸科主任分析:昏迷者首先考慮心腦血管疾病所致,但是,目前患者心跳存在,血壓低,呼吸不好,脈氧很低,考慮呼吸衰竭所致的昏迷,患者有可能存在基礎(chǔ)的呼吸系統(tǒng)疾病。血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.24 PaCO285mmHg,PaO233mmHg。15分鐘后該患者所在的社區(qū)醫(yī)生來(lái)到醫(yī)院,提供病史:患者有支氣管哮喘史,今天上午又發(fā)氣喘曾經(jīng)在社區(qū)給予氨茶堿及頭孢靜脈滴注。病史明確:重癥支氣管哮喘,立即給予甲強(qiáng)龍40mg靜推,氨茶堿靜滴,5分鐘后氫化可的松200mg靜推,患者脈氧開始上升至87%,患者出現(xiàn)躁動(dòng),意識(shí)仍然不清,但雙肺可聞及哮鳴音。遂收住ICU,予以平喘、抗炎、糾酸等處理,5h后,患者清醒。第二天患者轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療,共住院7d。診斷重癥哮喘;呼吸衰竭。

        2 討論

        支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。急性發(fā)作危重度哮喘是支氣管哮喘診治中的急癥[2]。哮喘是一種小氣道病變,氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)可有大氣道的改變。重度哮喘表現(xiàn)為休息時(shí)氣短、端坐呼吸、焦慮、煩躁、大汗淋漓、呼吸頻率>30次/min、三凹征、雙肺哮鳴音,可有奇脈、PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg。危重型重度哮喘患者,氣道痙攣,痰液粘稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲勞,導(dǎo)致以阻塞性通氣功能障礙為主的嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留,從而造成急性呼吸衰竭。重癥哮喘患者在及時(shí)給予激素、β受體激動(dòng)劑、茶堿等藥物治療,并給予有效的氧療,補(bǔ)充血容量等處理后,病情仍無(wú)緩解,并出現(xiàn)呼吸抑制、神志不清、昏迷時(shí)應(yīng)果斷地施行氣管插管,建立人工氣道施行機(jī)械通氣治療[3]。

        近年來(lái),哮喘病的診斷和治療取得了明顯的進(jìn)展,而哮喘病的發(fā)病率和病死率卻有增無(wú)減,加上大氣污染的日趨嚴(yán)重,哮喘發(fā)病呈明顯上升勢(shì)態(tài),這是一個(gè)值得關(guān)注的問題。本例支氣管哮喘患者氣道嚴(yán)重痙攣時(shí),肺部呼吸音缺失,嘆息樣呼吸,表現(xiàn)為意識(shí)喪失,昏迷。當(dāng)大量使用糖皮質(zhì)激素后,患者氣道痙攣緩解,出現(xiàn)規(guī)則呼吸,肺部可聞及哮鳴音,脈氧迅速上升,患者意識(shí)狀態(tài)改變,由抑制轉(zhuǎn)為煩躁,進(jìn)而轉(zhuǎn)為清醒。目前哮喘尚不能根治,所以必須對(duì)此類病人實(shí)施長(zhǎng)期的管理,江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)一些慢性病實(shí)行了跟蹤管理,定期上門隨訪,健康宣教,送醫(yī)送藥,與醫(yī)院之間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。此患者的詳細(xì)病史就是由社區(qū)醫(yī)生提供。詳細(xì)的病史對(duì)搶救病人的生命是至關(guān)重要的。

        [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.

        [2]馬壯,陳萍,高燕,等.危重哮喘機(jī)械通氣治療的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(4):245-247.

        [3]趙靖,劉豐遂,康維華,等.危重型哮喘機(jī)械通氣治療的應(yīng)用[J].中原醫(yī)刊,2007,34(14):34-35.

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