馬美娟 婁玉凈 朱春麗

1 臨床資料

患者嚴(yán)某，男,53歲,因“突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)5min”由第一目擊者撥打“120”后，由“120”急救車送到江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院。沒有隨行的患者家屬，無(wú)法提供詳細(xì)的病史。入院查體：P 100次/min ,R 3～5次/min ,BP 90/60mm Hg，SpO2測(cè)不出?；杳?雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，面色口唇青紫,皮膚濕冷,出汗，嘆息樣呼吸，雙肺未聞及呼吸音，心率100次/min、心律齊,未聞及雜音,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。立即面罩給氧，呼吸氣囊輔助呼吸，建立靜脈通道，心電圖，抽血化驗(yàn)，測(cè)血糖：5.6mmol/L,抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，?zhǔn)備氣管插管，請(qǐng)呼吸科，心內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，當(dāng)時(shí)考慮昏迷原因待查：腦血管意外待查；心肌梗死或心衰待查；呼吸衰竭待查。心內(nèi)科分析：心肌梗死基本排除，心電圖不支持，心衰但還需要抽血檢查進(jìn)一步排除，目前患者昏迷，呼吸微弱，給氧后脈氧僅30%，可能要考慮呼吸衰竭所致的昏迷。神經(jīng)內(nèi)科分析：腦血管意外不能排除，目前的狀態(tài)不能做腦CT，患者呼吸不規(guī)則，脈氧低，先行氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，等病情稍微平穩(wěn)才能做檢查。呼吸科主任分析：昏迷者首先考慮心腦血管疾病所致，但是，目前患者心跳存在，血壓低，呼吸不好，脈氧很低，考慮呼吸衰竭所致的昏迷，患者有可能存在基礎(chǔ)的呼吸系統(tǒng)疾病。血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.24 PaCO285mmHg，PaO233mmHg。15分鐘后該患者所在的社區(qū)醫(yī)生來(lái)到醫(yī)院，提供病史：患者有支氣管哮喘史，今天上午又發(fā)氣喘曾經(jīng)在社區(qū)給予氨茶堿及頭孢靜脈滴注。病史明確：重癥支氣管哮喘，立即給予甲強(qiáng)龍40mg靜推，氨茶堿靜滴，5分鐘后氫化可的松200mg靜推，患者脈氧開始上升至87%，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)仍然不清，但雙肺可聞及哮鳴音。遂收住ICU，予以平喘、抗炎、糾酸等處理，5h后，患者清醒。第二天患者轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療，共住院7d。診斷重癥哮喘;呼吸衰竭。

2 討論

支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。急性發(fā)作危重度哮喘是支氣管哮喘診治中的急癥［2］。哮喘是一種小氣道病變，氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)可有大氣道的改變。重度哮喘表現(xiàn)為休息時(shí)氣短、端坐呼吸、焦慮、煩躁、大汗淋漓、呼吸頻率＞30次/min、三凹征、雙肺哮鳴音，可有奇脈、PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。危重型重度哮喘患者，氣道痙攣,痰液粘稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲勞,導(dǎo)致以阻塞性通氣功能障礙為主的嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，從而造成急性呼吸衰竭。重癥哮喘患者在及時(shí)給予激素、β受體激動(dòng)劑、茶堿等藥物治療，并給予有效的氧療，補(bǔ)充血容量等處理后，病情仍無(wú)緩解，并出現(xiàn)呼吸抑制、神志不清、昏迷時(shí)應(yīng)果斷地施行氣管插管,建立人工氣道施行機(jī)械通氣治療［3］。

近年來(lái)，哮喘病的診斷和治療取得了明顯的進(jìn)展，而哮喘病的發(fā)病率和病死率卻有增無(wú)減，加上大氣污染的日趨嚴(yán)重，哮喘發(fā)病呈明顯上升勢(shì)態(tài)，這是一個(gè)值得關(guān)注的問題。本例支氣管哮喘患者氣道嚴(yán)重痙攣時(shí)，肺部呼吸音缺失，嘆息樣呼吸，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，昏迷。當(dāng)大量使用糖皮質(zhì)激素后，患者氣道痙攣緩解，出現(xiàn)規(guī)則呼吸，肺部可聞及哮鳴音，脈氧迅速上升，患者意識(shí)狀態(tài)改變，由抑制轉(zhuǎn)為煩躁，進(jìn)而轉(zhuǎn)為清醒。目前哮喘尚不能根治，所以必須對(duì)此類病人實(shí)施長(zhǎng)期的管理，江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)一些慢性病實(shí)行了跟蹤管理，定期上門隨訪，健康宣教，送醫(yī)送藥，與醫(yī)院之間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。此患者的詳細(xì)病史就是由社區(qū)醫(yī)生提供。詳細(xì)的病史對(duì)搶救病人的生命是至關(guān)重要的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177－185.

[2]馬壯,陳萍,高燕,等.危重哮喘機(jī)械通氣治療的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(4)：245-247.

[3]趙靖,劉豐遂,康維華,等.危重型哮喘機(jī)械通氣治療的應(yīng)用［J］.中原醫(yī)刊，2007,34(14)：34-35.