吳 旻

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 210046)

甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，是一種臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)病人群以青壯年為主，女性居多。本病在祖國醫(yī)學中屬“癭病”的范疇，以甲狀腺腫大為其主要臨床癥狀。早期多無明顯的伴隨癥狀，隨著病情的深入和發(fā)展，可出現(xiàn)低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。近年來對甲亢的研究進展越來越深入，為了提高中醫(yī)學在治療甲亢方面的作用，需在臟腑辨證的角度上對其展開探討。

1 對病因的認識

在中醫(yī)看來，甲亢的發(fā)病主要與七情內(nèi)傷、飲食水土以及體質(zhì)因素有關(guān)，其中與情志因素的關(guān)系最為密切。如《諸病源候論》和《濟生方》中都有記載，因情志失調(diào)，憂思郁結(jié)或憂思惱怒，以致肝失疏泄，氣機運行不暢，津液代謝障礙，聚濕成痰，又因肝氣郁結(jié)，而致血行障礙，瘀滯而為瘀血，瘀血、氣滯、痰凝壅結(jié)于頸前，形成甲狀腺腫大。而甲亢與飲食水土的關(guān)系也早在《諸病源候論》中已有記載。飲食失調(diào)，可致脾胃水谷精微生化異常，影響臟腑氣血運行，造成氣滯、瘀血、痰凝而發(fā)為甲亢。而女子的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有關(guān)，若肝郁氣滯，血液運行不暢，或肝失疏泄，氣滯血瘀，可引起甲亢。另外，先天不足，素體陰虛之人，遇到情志、飲食等因素致痰氣郁滯后，更易于化火傷陰，使疾病復雜難愈。

2 對病機的理解

臨床表明，甲亢的病程較長。早期多為肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，氣機郁滯，津液凝聚成痰，搏結(jié)頸前所致。此期以氣滯為主。日久，則氣滯、痰凝而引起血脈瘀阻，故疾病的中期以痰凝血瘀為主。若病情遷延反復，則會損傷肝陰，也可傷及心陰，出現(xiàn)心悸、脈數(shù)等。這時疾病多數(shù)虛證。在疾病發(fā)展過程中，由于情志、飲食等因素，使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，影響氣機運行，故氣滯，導致肝郁氣滯;又因氣不行津，影響津液的運行輸布，形成氣滯痰凝證;氣滯痰凝日久，又可影響血液運行，造成血液運行不暢，而致瘀血內(nèi)停證。如肝郁氣滯日久可化火，形成肝火亢盛證;肝火橫逆犯胃，火旺日久，熱入陽明，而見胃熱亢盛證;病程日久，火旺傷陰，形成陰虛火旺之證。進一步而言，肝陰虛，肝火妄動，可致陽亢生風;或肝陰傷，而久則及腎，形成肝腎兩虛;若病久及心，也可出現(xiàn)心肝陰虛，心血瘀阻、心火亢盛等病證。

縱觀本病的病因病機，其主要病位在肝，可累及心、脾、腎。故在治療時，應著眼于肝，并針對疾病發(fā)展及患者個體情況，兼顧他臟。

3 中醫(yī)證治分類

根據(jù)中醫(yī)治療原則及臟腑傳變原理，在治療本病時，主要有疏肝解郁、理氣化痰、行氣活血、清肝瀉火等針對肝臟而言的治法;平肝熄風、滋陰降火等針對陰虛而致的?；蚋鶕?jù)“實則瀉其子”，可清瀉心火;而“虛則補其母”，則提示我們可以采取滋腎水，補腎陰的治療方法;五臟相克的理論指出，肝克脾，肝為脾之所不勝，《內(nèi)經(jīng)》中也有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故還有健補脾胃的方法。以下討論的是甲亢病在臨床上常見類型的診治分類。

3.1 肝郁氣滯證可見患者心煩易怒，喜嘆息，心悸多夢，舌紅苔黃，脈弦。治療宜疏肝解郁，理氣消癭。方用柴胡疏肝散合小柴胡湯或消瘰散加減。

3.2 氣滯痰凝證可見患者頸前腫大，胸悶煩躁，善太息，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細。治療宜理氣化痰，消癭散結(jié)。方用四海玉舒丸或海藻玉壺湯加減。

3.3 瘀血內(nèi)結(jié)證 可見患者頸部腫大異常，觸之較硬，胸悶，納差，舌質(zhì)紫暗，苔薄白或白膩，脈弦或澀。治療宜理氣活血，化痰消癭。方用消瘰丸合海藻玉壺湯加減。若為寒痰氣滯，可用半夏厚樸湯加減;若為熱痰氣滯，則改為小陷胸湯加減。

3.4 肝火亢盛證 可見患者頸前喉結(jié)兩旁腫大，煩熱，多汗，急躁易怒，面赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療宜清肝瀉火，散結(jié)消癭。方用龍膽瀉肝湯或珍珠母湯加減。

3.5 心肝陰虛證患者多表現(xiàn)為頸前及喉結(jié)兩側(cè)腫大，心悸，多汗，五心煩熱，指顫，舌紅少苔或無苔，脈弦細數(shù)，治療宜滋陰清熱，養(yǎng)心柔肝。方用天王補心丹或一貫煎加減。

3.6 肝腎陰虛證 患者可有頸前腫大可不明顯，消瘦無力，腰酸耳鳴，五心煩熱，女子可有經(jīng)少甚或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療宜滋補肝腎，養(yǎng)陰散結(jié)。方用生脈散合六味地黃丸加減。

3.7 肝陰虛陽亢生風證 患者的患病時間較長，除頸前腫大外，可有頭痛頭暈，目赤，煩躁，手指顫動，甚至全身肌肉顫動，舌紅苔黃，脈弦細。治療宜平肝熄風，滋陰潛陽。方用天王補心丹加天麻、鉤藤或大定風珠加減。

3.8 胃熱亢盛證患者可出現(xiàn)多食易饑，汗多怕冷，口渴喜飲，舌紅苔白，脈洪大數(shù)或細數(shù)。治療宜清胃除熱，益氣養(yǎng)陰。方用白虎加人參湯合麥門冬湯或白虎加人參湯合四逆散加減。

4 結(jié)語

站在臟腑辨證的角度上，無論從甲亢的病因還是病機上看，辨證治療時必須以肝為主要著眼點。以肝為中心，針對不同的患者，結(jié)合其所處的不同階段進行診治。在治療過程中，兼顧心、脾、腎，注意疾病的變化和患者機體對治療的反應，從而是治療靈活多樣，改善癥狀，提高療效。