王樹成

血管受侵程度對(duì)胰頭癌可切除性影響

王樹成

目的：探討螺旋CT掃描下不同胰腺周圍血管受侵類型及程度對(duì)胰頭癌可切除性的影響。方法：回顧性分析我院收治的胰頭癌患者病例62例，整理患者相關(guān)臨床資料并根據(jù)螺旋CT表現(xiàn)的對(duì)胰周血管侵犯的不同影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行分類和評(píng)估，探討不同類型胰周血管受侵情況對(duì)胰頭癌可切除性的影響。結(jié)果：本組62例胰頭癌病例中，行姑息性手術(shù)21例，胰十二指腸切除術(shù)41例。對(duì)比分析術(shù)前CT表現(xiàn)的血管受侵情況和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，血管受侵周徑分級(jí)、血管受壓程度分級(jí)與血管受侵長(zhǎng)度分級(jí)具有較高靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。三者與臨界胰頭癌可切除性具有明顯相關(guān)性，其中血管受侵長(zhǎng)度較其余兩者相關(guān)性更高。結(jié)論：螺旋CT對(duì)于評(píng)價(jià)胰頭癌對(duì)周圍血管受侵長(zhǎng)度、受侵周徑及受壓程度具有重要意義，對(duì)胰頭癌術(shù)前可切除性評(píng)價(jià)具有重要參考價(jià)值。

胰頭癌；可切除性；血管受侵；螺旋CT

胰腺癌是一種惡性度很高的消化道腫瘤，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5年生存率低，近年發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)[1]。外科手術(shù)切除是公認(rèn)的治療此病的主要方法[2]。2009年NCCN（national comprehensive cancer network）發(fā)布的胰腺癌診療指南根據(jù)腫瘤大小以及對(duì)周圍組織的侵犯程度、有無遠(yuǎn)端及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胰腺周圍血管受累程度，定義了胰腺癌可切除性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺癌分為可切除、臨界可切除及不可切除預(yù)后依次惡化的三類[3]，我院應(yīng)NCCN指南中的判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院胰腺癌患者的影像學(xué)、手術(shù)所見、病理結(jié)果等相關(guān)資料進(jìn)行分析，判定一下周圍血管侵犯程度對(duì)胰腺癌可切除性的影響，旨在為臨界可切除胰腺癌術(shù)前可切除性分析提供有利依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本組病歷收集我院普通外科2004年—2013年近9年間收治的胰腺癌患者共72例并符合下列標(biāo)準(zhǔn)者：⑴患者經(jīng)手術(shù)治療（包括切除性手術(shù)和姑息性手術(shù)）并由術(shù)后組織病理學(xué)檢查確認(rèn)為胰頭癌的病例。⑵入組病例需術(shù)前兩周內(nèi)進(jìn)行上腹部CT平掃和增強(qiáng)CT檢查且影響資料采集良好保留完整者。

1.2 CT檢查方法與圖像分析 患者空腹6～8 h，檢查用PHILIPS MX8000 64排螺旋CT，先行平掃再行增強(qiáng)三期掃描。并由三名影像科高年資醫(yī)師與兩名高年資胰腺外科醫(yī)師共同分析所采集的CT及強(qiáng)化CT影像學(xué)資料及工作站后處理結(jié)果，評(píng)估胰腺癌的可切除性及胰頭癌腫瘤對(duì)腸系膜上血管的侵犯程度。

1.3 可切除性的判定 參照2009年NCCN發(fā)布的胰腺癌診療指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組提出的胰腺癌可切除性的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定臨界可切除胰腺癌判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯；（2）腫瘤圍繞腸系膜上動(dòng)脈1/2周徑；（3）腫瘤接近或包繞肝動(dòng)脈但可以重建；（4）腸系膜上靜脈小段閉塞，可以重建；（5）可能切除性胰腺癌成功進(jìn)行R0切除風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前結(jié)合相關(guān)各項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床資料初步評(píng)估可切除性為臨界可切除的胰腺癌。胰頭癌中，以侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈多見，術(shù)前評(píng)估中也以此為首先考慮。

1.4 影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn) 血管受侵程度采取以下評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.1 血管累及周徑分級(jí) 臨床上常用評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)周圍血管侵犯程度分級(jí)方法之一的Lu分級(jí)[5]，通過描述受腫瘤侵犯部分血管占該血管周徑的比例來判斷腫瘤對(duì)血管的侵犯程度。評(píng)估血管受累程度時(shí)，通過量取受侵血管在各個(gè)CT層面下顯示受侵程度嚴(yán)重的情程度分為，當(dāng)無血管累及為0級(jí)，被腫瘤包繞小于血管周徑1/4的為1級(jí)，1/4～1/2時(shí)為2級(jí)，1/2～3/4為3級(jí)，達(dá)3/4以上為4級(jí)。

1.4.2 血管累及長(zhǎng)度分級(jí) 血管累及長(zhǎng)度分級(jí)即根據(jù)CT影響上所示腫瘤組織對(duì)周圍血管在其長(zhǎng)軸上的受侵犯得長(zhǎng)度來劃分血管受累級(jí)別的分級(jí)方式[6]。血管累及長(zhǎng)度＜1 cm時(shí)為0級(jí)，1～2 cm為1級(jí)，＞2 cm為2級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì) 將手術(shù)探查及術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為判斷腫瘤可切除性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以CT下所示血管周徑受累程度、血管受壓受累程度以及血管受累長(zhǎng)度作為影響胰頭癌可切除行的單一相關(guān)因素，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各單因素與胰頭癌可切除性進(jìn)行相關(guān)性分析，得出各血管受累表現(xiàn)與可切除性之間的相關(guān)性，評(píng)價(jià)各血管受侵因素對(duì)可胰腺癌切除性的影響，更高的相關(guān)性表明相應(yīng)的血管受累評(píng)估因素對(duì)胰頭癌可切除性評(píng)估更具指向性意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 經(jīng)篩選62例臨界可切除胰頭癌病例中，行姑息性手術(shù)21例，胰十二指腸切除術(shù)患者41例，其中切緣陰性40例，1例切緣陽性，全部患者均無手術(shù)死亡。

2.2 CT下各評(píng)估血管受侵分級(jí)的對(duì)比分析 分別以胰頭癌胰周血管各受累分級(jí)作為獨(dú)立因素，與相應(yīng)分級(jí)下各病例可切除性建立交叉表，并通過單因素相關(guān)性計(jì)算得到各血管受累分級(jí)情況與腫瘤可切除性之間的相關(guān)系數(shù)。三者相比，血管受累長(zhǎng)度較血管受侵周徑（見表1）、血管受壓（見表2）具有更高的與胰頭癌可切除性的相關(guān)系數(shù)，表明在胰頭癌可切除性評(píng)估中，胰周血管（腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈）的受累長(zhǎng)度（見表3）較血管受侵周徑和受壓程度與胰頭癌可切除性具有更高的相關(guān)性，可作為胰頭癌術(shù)前可切除性評(píng)估的重要參考因素。

3 討論

CT下血管造影（CTA）及血管重建技術(shù)的引入，使胰頭腫瘤術(shù)前周圍血管的侵犯程度得以有效估計(jì)，并作為評(píng)估腫瘤可切除性依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，減少盲目探查給患者帶來的疾苦[7]。CTA能提高血管與周圍組織差異顯示血管形態(tài)，對(duì)評(píng)估血管受壓變形程度具備很高的準(zhǔn)確性。MSCT（多排螺旋CT）具有掃描快、斷層薄等特點(diǎn)，隨著MSCT的普及，其準(zhǔn)確性逐步提高。更重要的是，MSCT配合強(qiáng)大的影像工作站可對(duì)血管進(jìn)行三維重建、容積再現(xiàn)、曲面重建等多種后處理從而提供更為準(zhǔn)確的血管受累評(píng)估。Loyer分級(jí)是臨床上常用CT下判斷血管受侵的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，它綜合了部分血管受侵周徑分級(jí)和血管受壓分級(jí)的判斷方法，使此方法能夠更全面的更有效地評(píng)估血管受侵。經(jīng)過單因素相關(guān)性分析我們很容易看到血管受侵長(zhǎng)度這個(gè)因素大于血管受累范圍及受壓程度對(duì)于胰頭癌可切除性的相關(guān)性，在本次研究中，血管受侵長(zhǎng)度＞2 cm的病例均不能進(jìn)行手術(shù)切除，在血管受侵長(zhǎng)度＞1 cm、＜2 cm的20例患者中可切除的為12例，不可切除的為9例，分析終腫瘤侵犯血管長(zhǎng)度2 cm時(shí)浸潤(rùn)范圍大，難以進(jìn)行根治的整塊切除，可考慮將其列入不可切除的指征。

表1 CT示血管受侵周徑分級(jí)×患者腫瘤可切除性交叉表

表2 CT示血管受壓分級(jí)×患者腫瘤可切除性交叉表

表3 CT示血管累及長(zhǎng)度分級(jí)×患者腫瘤可切除性交叉表

本組10例血管受侵長(zhǎng)度＞2 cm患者均由于累及血管過長(zhǎng)無法聯(lián)合血管切除重建而不能切除，2例患者腫瘤侵及脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，1例患者侵及腸系膜下靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，1例患者侵及腸系膜上靜脈分支匯合處，盡管此四根血管受侵長(zhǎng)度＜1 cm，受侵周徑為二三級(jí)，受壓不明顯，但由于受侵部位位于血管交匯處，聯(lián)合血管切除手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，未予切除，列入不可切除范圍，由此可見是否可以聯(lián)合血管切除不只與侵犯程度有關(guān)，還與受侵部位有關(guān)，位于靜脈匯合處的腫瘤侵犯，通常手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，切除率低。

綜上所述，在胰頭癌病例中，腸系膜上血管受累長(zhǎng)度較血管受累周徑、受壓程度相比，與胰頭癌可切除性具有更高相關(guān)性，可作為胰頭癌可切除評(píng)估的重要影響因素，術(shù)前通過影像學(xué)的檢查，進(jìn)而對(duì)周圍重要血管的浸潤(rùn)情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，可減少盲目探查等情況。

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（收稿：2013-03-02 修回：2013-09-06）

（責(zé)任編輯 崔乃強(qiáng)）

Preoperative Resectability Evaluation of Pancreatic Adenocarcinoma with Computer Tomographic Angiography

WANG Shu-cheng The People’s Hospital of Tian Jin Wu Qing,(301700),China

ObjectiveTo analyze the value of invasion to peripancreatic vessels to preoperative resectabili?ty evaluation with Computer Tomographic Angiography(CTA).MethodsRetrospective analysis was made on 62 patients with pancreatic adenocarcinoma and clinical data including:imaging,pathology and operation were collected.With comparatively analysis on different imaging outcoming of peripancreatic vessels invasion,to dis?cuss the relationship between vascular invasion and the resectability of pancreatic adenocarcinoma.ResultsIn the 62 patients with pancreatic adenocarcinoma,21 were treated with palliative procedures,41 received radi?cal pancreatoduodenectomty,in whom 1 was found R1 resected.All of the evaluation were with high specificity and sensitivity,while the invasion length was with higher relevance.ConclusionMDCT with CTA is useful to preoperative evaluation of pancreatic adenocarcinoma,the invasion circumference,pressure degree and espe?cially the invasion length are important,inpreoperative evaluation of respectability.

Pancreatic cancer;respectability;vascular invasion;helix computertomography

R736.7

A

1007-6948(2013)05-0502-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.006

天津市武清區(qū)醫(yī)院普外一科（天津 301700）

王樹成，E-mail：13920081698@139.com