梁曉明，許 可，馮上利 (解放軍第161 醫(yī)院普通外科，湖北武漢430012)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是目前首選的治療手段［1］。自1990 年世界上首例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)成功完成以來，腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)目前已在國內(nèi)外廣泛開展。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，隨著技術(shù)的發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的根治性治療［2-4］。關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文通過對比分析腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的短期和遠(yuǎn)期療效，評價(jià)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2004年6月至2009年6月收治344例結(jié)腸癌患者，其中男 187 例，女 157 例，年齡 36 ～ 78 歲，平均(63.8 ± 14.8)歲。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理證實(shí)為結(jié)腸癌。實(shí)施的腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者163 例，，其中升結(jié)腸癌39 例，橫結(jié)腸癌51 例，降結(jié)腸癌31 例，乙狀結(jié)腸癌42 例。臨床分期:Ⅰ期21例，Ⅱ期 89 例，Ⅲ期 53 例。Dukes 分期:A 期 26 例，B 期 74 例，C 期40 例，D 期23 例。行常規(guī)開腹結(jié)腸癌切除術(shù)患者181 例，其中升結(jié)腸癌46 例，橫結(jié)腸癌58 例，降結(jié)腸癌27 例，乙狀結(jié)腸癌50 例。臨床分期:Ⅰ期 17 例，Ⅱ期 100 例，Ⅲ期 64 例。Dukes 分期:A 期 31 例，B 期 82 例，C 期 36 例，D 期 32 例。2 組患者在年齡、性別、腫瘤部位、臨床分期、Dukes 分期方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡治療組嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2006 年指定的操作指南進(jìn)行操作［3］。麻醉后建立氣腹，根據(jù)病灶不同于相應(yīng)位置做3 ～4 個(gè)穿刺孔，在腹腔鏡下從根部離斷病灶區(qū)域主要血管，游離結(jié)腸，清除區(qū)域淋巴結(jié)，完整切除病變腸段后吻合器吻合，切除的病變腸段用無菌塑料袋保護(hù)后拖出腹腔。開腹手術(shù)治療組按照常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行操作［1］。

1.3 觀察評價(jià)指標(biāo)

觀察記錄2 組患者的手術(shù)時(shí)間、切口總長度、切緣情況、術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后28 d 并發(fā)癥發(fā)生率、患者局部復(fù)發(fā)率、種植轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率、5 年總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2 組患者在手術(shù)時(shí)間、切緣情況、清除淋巴結(jié)數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡治療組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。在局部復(fù)發(fā)率、種植轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率、總生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)?；颊咦粉欕S訪，對患者術(shù)后第3、5 年情況進(jìn)行對比分析，腹腔鏡組第3、5 年總生存率分別為87.7%和68.1%，無瘤生存率為75.5%和39.9%，開腹組第3、5 年總生存率分別為88.4%和66.9%，無瘤生存率為76.2%和39.2%，5 年生存率和無瘤生存率腹腔鏡組稍高于開腹組。

表1 2 組患者手術(shù)及術(shù)后短期情況比較

3 討論

結(jié)腸癌傳統(tǒng)開腹根治術(shù)切口較大，對患者創(chuàng)傷大，臨床并發(fā)癥較多，由于大多患者本身身體虛弱，術(shù)后恢復(fù)較慢［1］。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為結(jié)腸癌的治療提供了新的技術(shù)支持，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用腹腔疾病的外科治療。但在胃腸道惡性腫瘤根治方面，腹腔鏡手術(shù)卻存在一定爭議，主要集中在該手術(shù)能否充分將腫瘤根治性切除，戳孔處有無腫瘤的種植轉(zhuǎn)移、患者生存率能否達(dá)到開腹手術(shù)治療的效果等［5］。

本組資料顯示腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)進(jìn)行對比，在手術(shù)時(shí)間上，腹腔鏡組與開腹組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹手術(shù)［6］，可能與術(shù)者操作熟練程度有關(guān)。在切緣情況、清除淋巴結(jié)數(shù)方面，2 組基本一致，這也證實(shí)了腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在病灶清除方面療效與開腹根治術(shù)相似［7］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及超聲刀、PK 刀等在腹腔鏡技術(shù)上的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，減少了對機(jī)體的損傷程度，提高了組織暴露和分離能力，縮短了患者恢復(fù)時(shí)間［8］。本文腹腔鏡組患者在切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面都優(yōu)于開腹組，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［7，9］，可見腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上具有明顯優(yōu)越性。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文通過對患者追蹤隨訪，對患者術(shù)后第3、5 年情況進(jìn)行對比分析，5 年生存率和無瘤生存率腹腔鏡組稍高于開腹組，可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者機(jī)體免疫功能損傷小，同時(shí)腹腔鏡下視野放大，對腫瘤部位的血管供應(yīng)和病灶范圍顯示更清晰，有利于微小病灶清除和供應(yīng)血管切斷有關(guān)［10］。國外報(bào)道關(guān)于結(jié)腸癌根治術(shù)后5 年生存率，腹腔鏡組56% ～75%，開腹組49% ～76%，主要與樣本的年齡構(gòu)成比和樣本大小不同相關(guān)［11-12］，但各樣本2 組之間都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在局部復(fù)發(fā)率、種植轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面2 組之間未見明顯差異?？梢姼骨荤R結(jié)腸癌根治術(shù)的短期和長期療效與開腹根治術(shù)相類似。

與常規(guī)開腹根治術(shù)相比，腹腔鏡對術(shù)者技術(shù)要求更高，操作過程要更加謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格按照操作指南實(shí)施手術(shù)。術(shù)前應(yīng)通過結(jié)腸鏡、CT、結(jié)腸造影等確定腫瘤的部位、范圍、與周圍臟器的關(guān)系及是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，評估患者的整體狀況，以減少不必要的手術(shù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)在距離腫瘤病灶至少10 cm 處盡量將腫瘤組織整塊切除，清掃周圍淋巴結(jié)組織，操作過程中要注意無瘤技術(shù)，防止切口和其他部位的種植轉(zhuǎn)移。對于合并有鄰近器官受累者，可考慮腹腔鏡下聯(lián)合切除［13］。

總之，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其短期和長期療效確切，與開腹手術(shù)相當(dāng)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，一定會進(jìn)一步拓寬在結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用范圍和療效，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量。

［1］嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉.消化道腫瘤外科學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:378 -380.

［2］徐忠法，孫燕來.結(jié)腸癌的分期與腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的選擇［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2008，21(3):239 -241.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指南(2006 版)［J］.外科理論與實(shí)踐，2006，5(11):462 -464.

［4］康建省，劉國超，喬占英，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌遠(yuǎn)期療效的 Meta 分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):737 -741

［5］鄭民華，馬君俊.腹腔鏡外科在爭議中發(fā)展［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(5):503 -504.

［6］范 瑩，吳碩東，于 宏，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開腹手術(shù)對比的單中心回顧性研究［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5):384 -388.

［7］郭世強(qiáng)，丁 瑛.結(jié)腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(10):22 -23.

［8］曹其彬，胡三元.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體免疫功能的比較［J］.中國普通外科雜志，2006，15(8):615 -618.

［9］Delaney CP，Chang E，Senagore AJ，et al.Clinical outcomes and resource utilization associated with laparoscopic and open colectomy using a large national database［J］.Ann Surg，2008，247(5):819 -824.

［10］宋 越.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床評價(jià)［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18(6):447 -449.

［11］Cummings LC，Delaney CP，Cooper GS.Laparoscopic versus open colectomy for colon cancer in an older population:a cohort study［J］.World J Surg Oncol，2012，10:31.

［12］Fleshman J，Sargent DJ，Green E，et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial［J］.Ann Surg，2007，246(4):655 -662.

［13］夏來陽，方傳發(fā)，謝元財(cái)，等.腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)療效的對比研究［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，40(4):764，封三.