孟曉燕，侯 芳，李 潔

（蘇州市吳中人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇215007）

陰道松弛癥是因分娩、外傷及衰老而造成的陰道球海綿體肌、肛門(mén)括約肌、肛提肌的損傷或張力下降所致。我院自2008年10月—2012年6月，對(duì)15例患者采用縫合法加球海綿體肌修補(bǔ)，特別是下1/3段黏膜修整行陰道緊縮術(shù)，效果較滿(mǎn)意現(xiàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 陰道松弛癥15例，年齡36～55歲，平均39歲。術(shù)前均有生育史，均為平產(chǎn)后陰道松弛，平產(chǎn)次數(shù)2～4次，胎兒體重超過(guò)4kg者10例，平均4.2kg，最大者為 4.6kg。術(shù)前患者陰道口均可容納 3～4指，陰道肌肉收縮無(wú)力，無(wú)子宮脫垂及陰道膨出。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者均于月經(jīng)干凈后3～7d 手術(shù)，術(shù)前口服甲硝唑 0.2g，qd ×3d，術(shù)前 1d 用0.1%洗必泰液清洗外陰及陰道，術(shù)晨進(jìn)行陰道沖洗，手術(shù)前晚行溫肥皂水灌腸，術(shù)晨行溫生理鹽水清潔灌腸，用1%碘伏液沖洗外陰。（2）麻醉：采用0.9%氯化鈉注射液80～100 mL+2%鹽酸利多卡因10 mL+1:100 000腎上腺素0.5 mL局部麻醉，藥液注入陰道后壁，使后壁充分腫脹利于剝離黏膜。（3）手術(shù)步驟：患者取膀胱截石位，在陰道口6點(diǎn)處沿皮膚與黏膜交界處設(shè)計(jì)一長(zhǎng)4～5 cm的弧形切口。按設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚與黏膜交界處后，鈍性加銳性分離至黏膜層下約4 cm至陰道中上1/3交界處時(shí)，可見(jiàn)陰道兩側(cè)壁因撕裂而斷開(kāi)的球海綿體肌。仔細(xì)剝離兩側(cè)斷裂的球海綿體肌，徹底止血后將修整的球海綿體肌肌瓣向中間拉緊。并用4-0絲線間斷褥式縫合4針[1]，再用4-0羊腸線連續(xù)縫合黏膜，在陰道下1/3段逐步加大縫合寬度，特別靠近陰道口處加強(qiáng)縮緊[2]，視張力情況適當(dāng)加強(qiáng)縫合1～2針。多余的陰道黏膜留置陰道內(nèi)成嵴不予處理。最后用5-0吸收線連續(xù)縫合皮膚與黏膜交界處，形成新的陰道口，修復(fù)后以陰道順利通過(guò)術(shù)者兩指為宜[3]。術(shù)畢陰道口內(nèi)填塞碘伏紗布，于48 h后換藥取出。高錳酸鉀坐浴每日2次，口服甲硝唑片0.4g每日3次，連續(xù)1周，不拆線，禁性生活2個(gè)月。

1.3 結(jié)果 本組病例傷口均I期愈合，未出現(xiàn)陰道直腸瘺、感染等并發(fā)癥。所有患者通過(guò)3個(gè)月至3年的隨訪，性生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。行婦科檢查時(shí)均見(jiàn)陰道黏膜柔軟紅潤(rùn)，陰道黏膜皺襞隆起自然，瘢痕不明顯，兩指進(jìn)入微緊患者無(wú)不適感。

2 討 論

2.1 陰道松弛癥的病因及手術(shù)方式選擇 陰道壁由黏膜、肌層及彈力纖維構(gòu)成。前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近[4]。陰道壁有許多橫紋皺襞及彈力纖維，伸展性大。產(chǎn)傷和年齡增長(zhǎng)是導(dǎo)致陰道松弛的主要原因[5]。婦女分娩后，陰道支持結(jié)構(gòu)的肌肉易發(fā)生損傷，張力下降彈力變差，會(huì)造成陰道松弛，影響夫妻性生活的質(zhì)量。目前陰道縮窄手術(shù)的方法有多種，有通過(guò)去除陰道黏膜而達(dá)到縮緊陰道的目的[6]；有改良陰道黏膜使之成為黏膜瓣的方法[7]；有陰道內(nèi)埋線行陰道縮緊術(shù)[8]。我們認(rèn)為球海綿體?。ㄒ卜Q(chēng)為陰道括約?。┑乃毫咽顷幍浪沙诘闹饕蛩?。該肌收縮時(shí)可縮小陰道口，撕裂后肌肉斷端為瘢痕組織，降低了肌組織的收縮力，因此手術(shù)時(shí)著重修補(bǔ)撕裂的球海綿體。此外，陰莖圍裹的感覺(jué)主要來(lái)自陰道外1/3段及陰道口處[6]，所以陰道緊縮術(shù)應(yīng)側(cè)重陰道外1/3段周?chē)∪獾男迯?fù)?？p合時(shí)加強(qiáng)此部位的黏膜縮緊，既能使陰道松弛得到良好矯正，又能提高夫妻間性生活質(zhì)量。

2.2 球海綿體肌縫合聯(lián)合陰道緊縮術(shù)優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的陰道緊縮術(shù)是分離切除陰道后壁黏膜組織，雖手術(shù)效果確切，但縮小陰道內(nèi)徑有限。因切除黏膜，有增加切口瘢痕及術(shù)后切口感染并發(fā)癥，也有可能導(dǎo)致黏膜肌肉撕裂的不良后果。而我們通過(guò)縫合球海綿體的方法增加肌肉對(duì)陰道口的括約能力，從而達(dá)到縮窄陰道的目的。另外因球海綿體附著于陰蒂海綿體，該肌收縮時(shí)可以刺激陰蒂，增加女性性快感。同時(shí)本術(shù)式不切除陰道黏膜，讓其自然翻入陰道內(nèi)形成黏膜嵴，使陰道內(nèi)皺褶增多，縮小陰道內(nèi)空間，性生活時(shí)能增加陰莖的壓力，同時(shí)又加強(qiáng)陰道外1/3段及陰道口的緊縮縫合。本術(shù)式符合生理解剖，減少了傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，又避免了傳統(tǒng)手術(shù)切除黏膜組織后剩余黏膜皺褶相對(duì)伸展，縮小陰道有限空間的缺點(diǎn)，效果良好。

2.3 手術(shù)關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng) （1）選擇局部腫脹處黏膜剝離較容易，且術(shù)中出血少，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后反應(yīng)輕[9]；（2）剝離陰道后壁黏膜時(shí)要非常仔細(xì)，防止過(guò)深誤入直腸，可在陰道黏膜下注入多量局麻藥并緊貼陰道黏膜進(jìn)行分離；（3）術(shù)中細(xì)致修理、縫合球海綿體肌，使肌肉收縮時(shí)陰道的束縛力增強(qiáng)；縫合陰道外1/3段時(shí)若張力偏高需加強(qiáng)縫合；（4）會(huì)陰區(qū)組織疏松血運(yùn)豐富易發(fā)生血腫，術(shù)時(shí)小心操作并及時(shí)止血，術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布具有壓迫及殺菌雙重作用；（5）術(shù)后2～3 h提倡站立或俯臥位，以防陰道內(nèi)分泌物的潴留，術(shù)后口服抗生素1周并局部藥液坐浴，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活及劇烈運(yùn)動(dòng)。

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