任 麗，蘇建彬，王雪琴，金 艷，陳金鋒，吳 剛，徐 峰，高 丹，王曉華

（南通大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇226001）

隨著我國經(jīng)濟的快速增長和生活方式的改變，糖尿病患病率也急劇上升，2型糖尿病的患病率在我國較發(fā)達地區(qū)已達到9.7%[1]。本疾病使患者生活質(zhì)量降低、壽命縮短、病死率增高、嚴重影響人們健康，也給患者家庭和社會帶來較重的經(jīng)濟負擔[2]。有效控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，對于提高患者生存質(zhì)量和減輕國民經(jīng)濟負擔具有重大意義。對糖尿病進行積極有效的管理，已成為我國預防與臨床等多學科共同關注和研究的問題。在衛(wèi)生部大力推廣社區(qū)醫(yī)療的今天，社區(qū)作為糖尿病患者的集中地，社區(qū)服務中心擔當著糖尿病管理的重要角色。然而在現(xiàn)有條件下，僅僅依靠社區(qū)服務中心管理糖尿病為時過早，探索三級醫(yī)院-社區(qū)糖尿病管理模式勢在必行。我院作為三級甲等醫(yī)院，有專門的糖尿病管理隊伍，于2009年起協(xié)助南通市學田中心社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立糖尿病數(shù)據(jù)庫，與社區(qū)共同進行糖尿病的管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2型糖尿病患者420例，隨機分為觀察組202例，男98例，女104例，年齡32～76歲，平均59±5歲；對照組218例，男102例，女116例，年齡28～79歲，平均57±7歲；兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。資料來源：利用居民電子健康檔案，建立南通市學田社區(qū)糖尿病患者電子信息數(shù)據(jù)庫獲得。本研究所有患者均知情同意，糖尿病均符合1999年WHO診斷標準。

1.2 方法 （1）測量指標：患者入組前測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重指數(shù)(BMI)，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、餐后2h血糖(2hPG)等。并計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5[3]。HbA1c 用柱層析法檢測，胰島素采用發(fā)光法檢測，血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，血脂經(jīng)日立7600全自動生化測定儀測量。糖尿病教育管理3個月后再次復查上述指標。（2）糖尿病管理：觀察組采取三級醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)師先對糖尿病患者進行相關知識教育，然后由社區(qū)醫(yī)師繼續(xù)管理。具體方案有：①集中授課：每周由糖尿病專科護士組織患者集中授課1次，形式除了傳統(tǒng)的講授外，更有諸如知識競答、健康搶手棋等多樣化形式。個別指導：對有特殊疑問患者則采取單獨指導反復講解；門診隨訪建立糖尿病患者電子信息數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集門診糖尿病患者相關指標參數(shù)，指導患者按時復診，并動態(tài)更新患者健康資料。電話回訪：每周由?？谱o士電話聯(lián)系患者，了解院外期間各項指標控制情況。②飲食控制及運動指導：根據(jù)個體生活方式及健康狀況制訂各自的飲食及運動量。(3)合理用藥：?？漆t(yī)師根據(jù)患者血糖水平、病程、并發(fā)癥等情況定期為患者制定適當藥物治療方案。(4)血糖監(jiān)測：定時監(jiān)測餐前、餐后血糖，每2周要求患者來糖尿病門診隨訪1次。觀察組平時由社區(qū)醫(yī)師進行管理，記錄患者治療方案變化及療效，并錄入患者糖尿病電子信息數(shù)據(jù)庫。對照組患者由社區(qū)全科醫(yī)師進行一般的糖尿病管理。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布者經(jīng)對數(shù)轉換成正態(tài)分布數(shù)據(jù)后再進行統(tǒng)計分析，組間差異性比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療前 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDLC、HbA1c、HOMA-IR、FPG、2hPG 觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組治療后SBP、DBP、TC、TG、HbA1c、FPG、2hPG 較治療前改善(P＜0.05)；觀察組治療后 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HOMAIR、HbA1c、FPG、2hPG 較治療前改善(P＜0.05)。觀察組治療后 SBP、DBP、TC、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR與對照組治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而觀察組治療后 BMI、TG、HbA1c、FPG、2hPG 均較對照組治療后改善明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后臨床指標比較（xˉ±s）

3 討 論

控制血糖是治療糖尿病的關鍵[4]。糖尿病管理和干預可使患者正確掌握飲食治療，配合藥物治療，達到理想控制血糖、減少藥物用量及醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的[5]。

國內(nèi)外經(jīng)驗表明依托社區(qū)開展防治工作，是預防和控制慢性疾病的最有效選擇[6]。目前社區(qū)糖尿病防治工作中，存在著糖尿病管理手段落后，社區(qū)層面醫(yī)療和預防保健工作脫節(jié)，社區(qū)缺乏醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結合的復合型人才，人才隊伍總體素質(zhì)有待提高等問題[7]，且目前成熟可運行的社區(qū)組織機構與防治模式尚較少。

本組研究中觀察組治療后 HbA1c（6.7±0.6）%，明顯低于對照組治療后HbA1c（7.5±0.8）%。糖尿病前瞻性研究表明，糖尿病患者HbA1c每降低1.0%，可使糖尿病相關的晚期并發(fā)癥和病死率減少21.0%，使任何原因導致的病死率和心肌梗死發(fā)生率減少14.0%，使外周血管疾病導致的截肢率降低43.0%，使微血管病變發(fā)生率降低37.0%[8]。由此可見，對糖尿病患者進行社區(qū)強化管理與治療是非常有效的一種管理模式。

本研究基于居民健康電子檔案，建立社區(qū)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫。在信息化條件下，利用三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療力量，依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對社區(qū)糖尿病患者進行了全方位管理。采取集中宣教、一對一個別指導、專家定期坐診、電話網(wǎng)絡咨詢等措施。不僅提供了飲食、運動、心理指導，更普及了患者對藥物使用、血糖監(jiān)測等方面的知識。短短3個月糖尿病患者社區(qū)綜合管理的各種代謝及炎癥指標明顯改善，以及糖化血紅蛋白的達標率大幅度提高，使我們對社區(qū)糖尿病患者的管理模式有了初步認識。

首先，建立社區(qū)糖尿病防治機構。這是一個由政府領導，三級醫(yī)院指導及社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與的全方位的糖尿病管理隊伍。政府機構及街道辦事處承擔組織和協(xié)調(diào)工作，配合落實糖尿病防治工作的實施。由三級醫(yī)院承擔社區(qū)糖尿病防治工作中技術指導,社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔實施社區(qū)居民糖尿病防治的具體工作與任務。

其二，建立社區(qū)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫。這是基于居民健康電子檔案信息化的糖尿病患者管理模式。只有在信息化條件下，才能實施三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同對糖尿病患者的管理，實行對患者的教育、相互轉診及技術的培訓等。

其三，加強社區(qū)醫(yī)師的糖尿病知識的培訓。本研究表明單純依靠社區(qū)醫(yī)務工作者的力量，無法改善糖尿病患者的各項代謝及炎癥指標，更不能提高糖尿病患者的血糖達標率。派遣三級醫(yī)院?？漆t(yī)生坐診社區(qū)衛(wèi)生服務中心，直接參與及指導糖尿病患者及社區(qū)醫(yī)師的糖尿病知識的培訓，是一個明智之舉。以前社區(qū)糖尿病患者就診醫(yī)師不固定，醫(yī)患關系不密切，患者依從性、自我管理比較差。而本研究中，實行三級醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)師直接坐診社區(qū)，與患者互留聯(lián)系電話，加強隨訪，確保醫(yī)師與患者的隨時溝通，醫(yī)師針對患者的情況隨時進行教育和指導。這是社區(qū)強化管理與治療的患者療效優(yōu)于常規(guī)治療患者的重要原因。

總之，基于居民健康電子檔案的信息化條件下的三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心一體化的社區(qū)糖尿病患者的管理模式值得更多的探索。

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