李艷清 (吉林省人民醫(yī)院透析室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)已經(jīng)成為目前首選的血液透析通路。相對(duì)于人工血管動(dòng)靜脈瘺和中心靜脈導(dǎo)管通路，AVF有更低的感染率、最少的并發(fā)癥和更長(zhǎng)的使用壽命等優(yōu)點(diǎn)［1］。但對(duì)于上肢血管極細(xì)，反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)脈、靜脈血管耗竭，或由于糖尿病、周?chē)懿?、銀屑病等使上肢自身血管?chē)?yán)重破壞，原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除等原因，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，可以實(shí)行移植血管搭橋手術(shù)建立自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。自體血管移植既避免異種血管的抗原性，又避免人造血管易引起血清性水腫等并發(fā)癥，是血管移植的首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月，在我院透析室行維持性血液透析8例尿毒癥患者，其中男2例，女6例，年齡51～78歲，平均62歲。所有患者均因前臂血管極細(xì)，或上肢自身血管?chē)?yán)重破壞而無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.2 手術(shù)方法:因?yàn)榇箅[靜脈內(nèi)徑較粗，位置表淺，易于截取，自體血管移植首選大隱靜脈。截取的大隱靜脈切記認(rèn)清近心端及遠(yuǎn)心端，遠(yuǎn)心端應(yīng)與動(dòng)脈吻合，近心端應(yīng)與靜脈吻合，保證大隱靜脈內(nèi)存在的靜脈瓣對(duì)血流無(wú)阻礙作用。動(dòng)脈－靜脈內(nèi)瘺吻合方法采取端－側(cè)吻合，吻合口均采用連續(xù)外翻縫合法，針間距大約為1 mm。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查測(cè)得瘺口平均分流量500 m l/min，吻合口內(nèi)徑在6.0 mm范圍，內(nèi)瘺成熟后才開(kāi)始使用。

1.3 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后仔細(xì)觀(guān)查看切口滲血情況，密切觀(guān)察術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度和顏色，抬高術(shù)側(cè)手臂以高于心臟10 cm為宜，應(yīng)活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手指改善血液循環(huán);在術(shù)后l周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或輕微握拳數(shù)次，有利于減輕術(shù)肢水腫，謹(jǐn)防發(fā)生血管通路相關(guān)的缺血綜合征。避免在術(shù)側(cè)肢體測(cè)血壓、采血、輸液等，告知患者盡量健側(cè)臥位，衣袖寬松，適度保暖，不提重物。

術(shù)后護(hù)士每天多次檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫和血管雜音，講解血管移植內(nèi)瘺的重要性和寶貴性，教會(huì)患者及家屬掌握對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法，有異常及時(shí)匯報(bào)處理，使醫(yī)護(hù)患共同保證生命線(xiàn)的暢通。每天進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

1.4 穿刺要點(diǎn):術(shù)后3個(gè)月以上，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，確定自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，方可使用。同時(shí)安排穿刺針?lè)?zhǔn)確的主管護(hù)師以上的資深護(hù)士操作，進(jìn)針要平穩(wěn)，盡量一針成功，以免損傷血管內(nèi)壁。專(zhuān)人穿刺，直至內(nèi)瘺使用成熟再交由其他護(hù)士。

內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇:移植血管內(nèi)瘺供穿刺的距離較短，穿刺點(diǎn)距離吻合口最好大于8 cm以上，對(duì)穿刺技術(shù)要求高，增加了穿刺難度。有計(jì)劃地變換穿刺點(diǎn)，避免因穿刺不當(dāng)或透析后穿刺點(diǎn)按壓不準(zhǔn)確導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。

操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范，擴(kuò)大穿刺部位消毒的范圍，并增加消毒次數(shù)。移植血管內(nèi)瘺動(dòng)脈端的壓力常高于普通內(nèi)瘺的壓力。穿刺點(diǎn)拔針時(shí)壓迫比常規(guī)內(nèi)瘺稍用力些，按壓時(shí)間略長(zhǎng)些。如皮下滲血應(yīng)立即按住穿刺點(diǎn)，局部冰袋冷敷，24 h后行熱敷，同時(shí)監(jiān)測(cè)血管震顫和血管雜音。

2 結(jié)果

8例患者中的6例均為一次性穿刺成功，自體血管移植內(nèi)瘺一次性穿刺的成功率 93%，透析血流量為180～280 ml/min。與普通內(nèi)瘺的使用情況無(wú)明顯差異，達(dá)到了透析血流量的基本要求，至今無(wú)一例失去功能。

3 小結(jié)

自體移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管移植的首選，是自身血管等原因不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)的補(bǔ)救方法，在成功手術(shù)后實(shí)施周到的術(shù)后護(hù)理及穿刺技巧，有效地完成了血管通路的功能。對(duì)移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺而言，動(dòng)脈與靜脈穿刺點(diǎn)相距通常小于常規(guī)內(nèi)瘺，可供穿刺范圍小，對(duì)穿刺技術(shù)要求高［2］。良好的穿刺技巧及系統(tǒng)性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，對(duì)維護(hù)自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)的使用功能，正確的穿刺技術(shù)和護(hù)理是延長(zhǎng)其使用的關(guān)鍵，也是延長(zhǎng)其使用壽命的重要保證，也是減少患者病死率和降低醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)重要因素，具有積極的社會(huì)意義。

［1］ 黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1467－1470.

［2］ 陳香美血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:35－42.